腘窝囊肿不用愁，微创手术显奇效

腘窝囊肿--“躲”在膝关节背后的疼痛

上海交通大学医学院附属仁济医院骨科教授 岳冰

上海交通大学医学院附属仁济医院骨科主治医师 信维伟

很多人会无意间摸到膝关节后侧一个圆圆的、光滑并有弹性的肿块，有时还会伴有膝关节后侧憋胀或者疼痛感。是不是得了肿瘤？这个肿瘤会是恶性的吗？应该怎么治疗？不用担心，这些症状绝大多数是因为腘窝囊肿造成的。这是一种良性的病变。腘窝囊肿，又被称为Baker囊肿，是因为滑液（关节液）积聚在膝关节后内侧一个叫做腓肠肌-半膜肌滑囊的解剖结构里造成的。这个滑囊结构是人体的一个正常组织，在正常情况下起着减少腓肠肌和半膜肌肌腱相互摩擦的作用。但是随着滑液（关节液）量的增加，滑囊体积逐渐增大，推挤压迫周围结构就会产生胀满或者疼痛的临床症状。

虽然不用特别担心腘窝囊肿本身，但是腘窝囊肿的出现往往提示您的膝关节内出现问题了。组织学研究发现腘窝囊肿的囊壁中并不包含分泌滑液的细胞，因此这个囊肿只是滑液（关节液）的贮存器。在我们的膝关节后内侧关节囊和腓肠肌-半膜肌滑囊之间有一个类似于单向阀门的活瓣结构。当膝关节内的疾病导致大量关节液生成，关节液可以通过这个特殊的解剖构造可单向流入并储存在腓肠肌-半膜肌滑囊内，扩张膨大的滑囊就形成了所谓的腘窝囊肿。常见的膝关节内疾病包括膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、半月板损伤、交叉韧带损伤和软骨损伤等。

腘窝囊肿这种良性的肿瘤样病变，没有恶性转归的倾向，一般情况下是无症状的。多数患者是因为膝关节半月板损伤或者关节炎等症状，在就医进行膝关节影像学检查时无意间发现的。随着增大的腘窝囊肿推移挤压周围组织，就会出现临床症状。常见临床症状包括膝关节后侧或者后内侧的胀满不适、疼痛、膝关节屈曲受限，腘窝内侧可以触摸到肿块。这个肿块在膝关节伸直时张力较高，而在膝关节屈曲的时候肿块会变软。当囊肿进一步长大，可沿着肢体肌肉间隙生长，压迫周围肌肉组织和神经血管，影响下肢静脉的回流，进而出现小腿和足踝的水肿、感觉异常，小腿后侧胀痛不适。

当出现上述症状时，B超是目前诊断腘窝囊肿最简便快捷和经济的检查手段。通过超声检查，可以明确的鉴别肿块的性质，评估囊肿的大小、内容物，以及是否分叶。同时还能清晰的观察到囊肿和周围肌肉、神经血管组织的关系。但是超声检查也存在诊断盲区，难以观察到关节内的结构。因此对于伴有膝关节内症状的患者，或者需要接受手术治疗的患者，需要接受核磁共振检查，对于指导制定手术方案和评估预后具有重要意义。

腘窝囊肿一般采用保守治疗。对于那些偶然发现的无症状患者，可以采取临床观察、治疗膝关节内基础疾病的策略。多数患者进展缓慢，少数患者的囊肿会减小或消失。对于那些快速增大，或者出现轻度临床症状的患者，可以采取超声引导下穿刺抽吸囊液后注射糖皮质激素的方法进行治疗。这种治疗方法短期疗效不错，但是长期疗效并不理想。患者的症状往往不能充分的缓解，随着膝关节内基础疾病的发展，复发率较高。尤其对于那些影像学上观察到囊肿内存在分叶或者囊液浑浊的患者，这种治疗方案疗效欠佳。对于保守治疗无效或者出现明显的神经血管压迫症状的患者，可以采用手术治疗。

传统的手术方案是采用膝关节后方入路，腘窝囊肿表面做“S”形切口（通常10-15cm，图1），逐层剥离暴露囊肿，至其蒂部与膝关节囊相连的地方，将囊肿切除后，缝合关闭关节囊的活瓣结构。这种手术方式创伤大，周围神经血管组织损伤风险大，术后疼痛明显，恢复慢，容易形成瘢痕，可能影响关节活动度。同时由于关节内的基础疾病没有得到解决，其复发率可高达51.2%。随着对腘窝囊肿病理机制的深入了解，手术设备的改进，以及手术技术的提升，腘窝囊肿已经可以通过微创的关节镜技术进行治疗。手术中通过3-4个5mm左右的手术入路（图2），医生可以完成关节内基础疾病的检查和治疗，同时完成腘窝囊肿与关节腔交通口的扩大以及囊壁和内容物的切除。尽管关节镜下腘窝囊肿的囊壁是否需要切除学术界还存在着争议，但是活瓣结构的切除，使得关节液的单向流通转变为双向流通，以及关节内基础疾病的治疗，大大降低了腘窝囊肿的复发率（3.1-18%）和残留囊肿的体积。同时，微创手术减少了患者的术后疼痛，加速康复进程，降低了疾病和手术对关节功能的影响。