前交叉韧带损伤--保守治疗OR手术治疗？

前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率非常低。即使有些断裂的韧带能够部分愈合，也很难完全恢复到正常的形态和张力，其维持膝关节稳定的能力会减弱。所以保守治疗仅仅适用于①对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，②身体情况无法耐受手术，③患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复日常活动，如上下楼梯、走路、轻微的体育活动，而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。

目前的保守治疗更重视功能康复。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。

保守治疗应佩戴功能性支具（前交叉韧带支具），它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定，避免膝关节出现异常的错动或扭伤，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。

1.手术方式

目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带，目前可供选择的移植物包括三大类，首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物，第二类是异体肌腱，第三类是人工韧带，均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。一般的，对于运动要求较高的年轻患者，自体肌腱是我们推荐的首选，而对于运动需求较低，年龄偏大的患者，可以考虑使用异体肌腱。

目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧后方的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱，手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱(图1)。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用，一般股骨侧为悬吊钢板，胫骨侧为可吸收界面螺钉（图2），术后固定装置一般不需要手术取出。（手术流程见图3）

图1：关节镜下前交叉韧带重建手术切口

图2：前交叉韧带重建示意图

图3：前交叉韧带重建手术流程图

2.ACL重建手术指征及时机

年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤；②有膝关节不稳感；③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤；④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。

重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③如果半月板损伤有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。

3. 韧带重建相关问题

( 1)如果没有感觉膝关节不稳，能够正常走路，也没有疼痛感，这时有必要治疗吗？

出现上述情况，应该由医生来判断是不是真的没有不稳。因为一般患者对解剖及运动力学的知识欠缺，对不稳容易产生误解。

(2)前交叉韧带断裂后，使用理疗、针灸、按摩有效吗？

前交叉韧带断裂后，理疗、针灸和按摩并不能治疗前交叉韧带损伤。理疗也仅仅是一个辅助手段，可以减轻膝关节疼痛不适等症状。

(3)前交叉韧带断裂后，支具固定有效吗？

少数前交叉韧带断裂的患者，可尝试支具固定。但前交叉韧带断裂后自愈几率非常低，不要抱太高的期望。支具固定的好处是有利于关节积血的吸收，减少疼痛，合并损伤如半月板和其他韧带的恢复。具体需要医生来判断。

本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章，

[1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2010,12（04）:384-386.