肺心病的诊断与治疗

一、临床表现

（一）肺、心功能代偿期：

症状：

咳嗽 、咳痰、气促 ，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。

体征：

可有不同程度的发绀，原发肺部疾病体征，如肺气肿体征，干、湿性啰音，P2＞A2 ，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。

部分病人因肺气肿使胸内压升高， 阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈甚至怒张，或使横膈下降致肝界下移。

（二）肺、心功能失代偿期：

1.呼吸衰竭

（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。

（2）体征：发绀明显，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升髙的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因髙碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、 多汗。

2. 右心衰竭

（1）症状：明显气促，心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。

（2）体征：发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出 现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液。少数病人可出 现肺水肿及全心衰竭的体征。

二、辅助检查

1.Ⅹ线：

慢性肺心病X线胸片正位右下肺动脉干增宽，肺动脉段凸出，心尖上凸。

2.心电图：

①电轴右偏、额面平均电轴＞+90°；

②V₁R /S≥1 ；

③重度顺钟向转位（V₅R /S ≤1）；

④R_V1+S_v5≥1.05mV ；

⑤ aVR R/S 或 R/Q＞1 ;

⑥ V,-V₃ 呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死，应注意鉴别）；

⑦肺型P波。

慢性肺心病时右心肥大，导致右束支不应期延长，传导速度减慢，右束支会发生传导阻滞，因此会有右束支传导阻滞心电图表现。

具有一条即可诊断！！

3.超声心动图：

①右心室流出道内径＞30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度＞5mm或前壁搏动幅度增强 ；④左、右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm ；⑥右室流出道/左房内径＞1 .4 ；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉髙压征象者 （a 波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）。

4.血气分析

5.血液化验

6.其他

三、诊断：

根据病人有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2＞A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉反 流征阳性、下肢水肿等，心电图，X线胸片，超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象，可以作出诊断。

四、治疗

（一）肺 、心功能代偿期

综合治疗措施

（二）肺 、心功能失代偿期

治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳溜留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。

1、控制感染：

呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，需积极控制感染 。

2、控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气 功能 。合理氧疗纠正缺 氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。

3、控制心力衰竭：但对经上述治疗无效或严重心力衰竭病人，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。

①利尿药：应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。

②正性肌力药 ：慢性肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒， 出现心律失常。

③血管扩张药：会引起氧分压下降，二氧化碳分压上升，发生呼吸性酸中毒。

【附】

一、慢性肺源性心脏病的X线诊断标准

1)右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上；

2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm；

3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照；

4)圆锥部显著凸出（右前斜位45度）或椎高≥7mm；

5)右心室增大（结合不同体位判断）。

说明：只有上述5项中的1项者可诊断。

二、慢性肺源性心脏病的心电图诊断标准

（一）主要条件：

1.额面平均电轴≥90度；

2.V1导联R/S≥1；

3.重度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；

4.RV1+SV5＞1.05mV；

5.aVR导联R/S或R/Q≥1

6.V1-V3导联呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；

7.肺性P波：①P波电压≥0.22mV或②P波电压≥0.2mV,呈尖峰型，结合P波电轴＞+80度或③当低电压时，P波＞1/2R，呈尖峰型，结合P电轴＞80度

（二）次要条件：

1.肢体导联低电压；

2.右束枝传导阻滞（不完全性或完全性）。

说明：具有上述1条主要条件可诊断，2条次要条件可列为可疑肺心病心电图的表现。

三、慢性肺源性心脏病的超声心动图诊断标准

（一）主要条件：

1.右心室流出道内径≥30mm；

2.右室舒张末期内径≥20mm；

3.右心室前壁厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；

4.左/右室内径比值＜2mm；

5.右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm；

6.右心室流出道/左心房内径之比值＞1.4；

7.肺动脉瓣曲线超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或＜2mm，有收缩中期关闭症）。

（二）参考条件：

1.室间隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm，或呈矛盾运动征象；

2.右心房增大≥25mm（剑突下区探测）

3.三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长；

4.二尖瓣前叶曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢、延长、呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm/s。

说明：(1)凡有胸肺疾病的患者，具有上述两项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。(2)上述标准仅适用于心前区探测部位。