幽门螺杆菌感染的预防和治疗

发表者：孙普增人已读

自从发现幽门螺杆菌（下称HP）的马歇尔教授获得了诺贝尔医学奖，这个原来默默无闻的细菌，渐渐混得风生水起，成了红得发紫的网红菌。

越来越多的人知道，它不但与胃炎、消化性溃疡相关，还与胃癌有密切关系。

幽门螺杆菌，犹如它的名字一样，菌体呈螺旋 S 形或 L 形，有 2~7 条鞭毛。它是一种微需氧的细菌，喜欢在人胃及十二指肠的区域内生活。

幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率很高，已经超过 50%，我国感染率为 40%~90%，平均为 59%。在广州市，幽门螺杆菌感染率由 1993 年的 63.2%下降至2003 年的 49.3%，说明 10 年间广州地区幽门螺杆菌感染的流行率明显下降，但我们不能因为感染率降低就掉以轻心。以下是我国权威统计数字：

①目前我国约有7亿人感染此病菌，约占总人口50-56%；

②青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%左右；

③50岁以上的人群中感染率为50%~80%；

④胃溃疡患者中幽门螺杆菌检出率高达几乎为80%，十二指肠溃疡几乎100%；

⑤萎缩性胃炎患者检出率更高达90%；

⑥在我国，60%的胃病患者有幽门螺旋杆菌感染问题，有些专家甚至把胃癌称作“传染病”；

⑦儿童青少年感染率大约在30%-40%左右，尤其卫生条件差的集体生活的儿童Hp感染率更高，达64.39% ；

⑧Hp阳性的儿童中，10岁以下被感染者占40%～60%，且每年以3%～10%的幅度急剧增加。

幽门螺杆菌进入胃后，主要通过以下机制发挥致病作用：

①菌体的鞭毛提供动力穿过黏液层。

②通过黏附素，牢牢地与上皮细胞黏附在一起，避免随食物一起被胃排空。

③分泌空泡毒素（VacA基因）和细胞毒素相关蛋白（CagA基因），是主要毒性物质。

④产生尿素酶分解尿素产氨，除对幽门螺杆菌有保护作用外，还能直接和间接造成胃黏膜屏障损害。分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞的杀伤，分泌黏液酶、脂酶、磷脂酶A、脂多糖等降解液，破坏胃上皮细胞的完整性。

⑤幽门螺杆菌通过抗原模拟产生抗体，导致胃黏膜细胞免疫性损伤。

HP感染后，100%会发生胃黏膜活动性炎症，只不过约有70%的人不会感觉到明显的症状。

证据表明，与以下疾病相关：

①100%的患者均可出现慢性活动性胃炎，

②大约 15%~20%的感染者可能会出现消化道溃疡，

③大约5% ~10%的患者可能会出现消化不良，

④大约 1%（一说3-5%）的患者可出现胃癌、胃黏膜相关组织淋巴瘤。

幽门螺杆菌是一系列胃部疾病等罪魁祸首：包括急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡，甚至胃部的恶性肿瘤，如胃癌和胃淋巴瘤等。

幽门螺旋杆菌还会导致以下疾病：

1.出现口臭，幽门螺杆菌是引起口臭的原因之一，幽门螺杆菌可在牙菌斑中生存，导致口腔发生感染，排出氨气引起口臭。

2.幽门螺杆菌跟一些皮肤病相关，如严重的痤疮、酒糟鼻、湿疹等。

3.幽门螺杆菌与肝病、胆石症、肝硬化、糖尿病、缺铁性贫血、冠心病、脑梗死等相关。

4.导致体内菌群失调，幽门螺杆菌在体内长期的寄生繁殖，随着病情的发展，容易导致胃肠道菌群失调，产生一系列症状。

幽门螺杆菌通过以下途径传播：口-口、胃-口、粪-口。

多数人的幽门螺杆菌感染是在儿童期获得的，儿童属幽门螺杆菌易感人群。绝大多数感染发生在 10 岁之前。儿童感染的原因一般有：

①不用公筷、洗手刷牙不到位

②老人嚼饭喂娃

③动不动亲娃

怎样知道自己可能感染了幽门螺旋杆菌？感染幽门螺杆菌后很多人没有特别明显的表现，但是只要细心留意，身体还是会给我们一些线索。

儿童不建议过早进行根除治疗，不推荐对14 岁以下儿童常规检测幽门螺杆菌。如果没有必须治疗的指征，通常建议在成年后进行筛查和治疗。

检查：

①侵入式检查：

在胃镜检查时取一小块胃组织，通过以下方法进行检查。临床推荐快速尿素酶法，组织学检测可作为备选。

②非侵入式检查：

其中尿素呼气试验是临床上最受推荐的方法。

吹气试验有以下三步骤：

根除治疗按以下流程进行：

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐含铋剂的四联方案作为主要的经验性治疗根除幽门螺杆菌方案。治疗 10~14 天（根除率＞90%）。一定要在医生指导下用药。

2022年5月，中华医学会消化病学分会制定的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》（以下简称《国六共识》）推荐5种铋剂四联方案作为Hp根除的首次或补救治疗。推荐的铋剂四联方案与《国五共识》一致（见下表）。新版指南推荐14天为最佳疗程。

注：标准剂量的PPI为每次艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg（以上选一），2次/天。

对于青霉素过敏患者，推荐三种药物组合，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑两两组合，甲硝唑（1.6g/天）；若四环素较难获取，可使用半合成四环素替代四环素，例如米诺环素（100mg，2次/天）。

2022-08-08发布的第六版EHSG共识：幽门螺旋杆菌感染的管理——马斯特里赫特VI／佛罗伦萨共识报告（马六共识）提出的伴同疗法（PPI、阿莫西林、克拉霉素和硝基咪唑类同时给药）应作为非铋剂四联疗法的首选方案，因为相较于序贯和混合疗法，其疗效可重复且复杂性较低。

第6版马六共识报告涵盖了幽门螺杆菌（Hp）感染管理方面的进展，主要针对Hp感染的管理提供指导建议，并就Hp感染的治疗进行了根除疗法的推荐。若无法进行个体抗生素药敏试验，则经验性根除Hp。以下为经验性根除Hp治疗流程图：

注：铋剂四联疗法：质子泵抑制剂 (PPI)、铋剂、四环素和甲硝唑。

克拉霉素三联疗法：PPI、克拉霉素和阿莫西林（仅在当地证实有效或已知对克拉霉素敏感性时使用）

非铋剂四联疗法（伴同疗法）：PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。

左氧氟沙星四联疗法：PPI、左氧氟沙星、阿莫西林和铋剂。

左氧氟沙星三联疗法：同上，但不含铋剂。

在氟喹诺酮类高耐药 (＞ 15%) 的情况下，可选择铋剂与其他抗生素或高剂量 PPI-阿莫西林二联或利福布汀联合治疗。

*高剂量 PPI 或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）（伏诺拉生，如可用）加阿莫西林可作为另一种选择。【本人提示：马六共识是国外方案，国内尚未推荐】

儿童在其生长发育过程中，有一定的自发清除率，大约10%左右；而成人HP感染，不经治疗，不可能自发清除。

根除后会得到这些收益：

使用抗生素的不良反应：

阿莫西林：

阿莫西林的药物不良反应发生率为5%～6%，最常见的不良反应是过敏，以及腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，约占3.1%；其次为皮疹，占2%，其他还有转氨酶升高，但多数在减少药量或停药后自行消失。此外尚可见药物热、哮喘等。偶见嗜酸性粒细胞增多和白细胞降低。

克拉霉素：

克拉霉素同其他大环内酯类抗生素一样，是较为安全的药物之一。患者对克拉霉素的耐受良好，不良反应发生率约为4.7%。最常见的不良反应有嘴巴发苦、呼出金属味道、恶心、腹痛、腹泻等；转氨酶暂时性升高，停药后可恢复正常，对肝脏一般无严重毒性；常用剂量也无肾毒性反应。口服克拉霉素后，部分患者可能有头痛和皮疹。曾有发生短暂性中枢神经系统不良反应的报告，包括焦虑、头晕、失眠、幻觉、噩梦或意识模糊。

左氧氟沙星：

左氧氟沙星较常见的不良反应有∶恶心、腹泻、头痛、失眠等。较少见的不良反应有皮疹、味觉异常、腹痛、消化不良、胃肠胀气、呕吐、便秘、眩晕、焦虑、睡眠异常、多汗、全身不适等。常见的实验室检查异常：有肝功能异常、白细胞减少等。

四环素：

四环素的不良反应较多，消化道反应最常见，口服给药时更显著，其严重程度与剂量相关。

①胃肠道反应，食管灼烧感、腹痛、恶心、呕吐等；

②肝损害，长期大量口服（每天超过1～2g）可造成严重肝脏损害，出现恶心、呕吐、黄疸、转氨酶升高、呕血和便血等，在超剂量应用时可发生昏迷而死亡，孕妇更易发生；

③肾损害，正常应用一般无不良反应，但对肾功能不全者可加重肾损害，影响氨基酸代谢而增加氮质血症；

④二重感染，正常人的口腔、鼻咽、肠道等都有微生物寄生，菌群间维持平衡的共生状态。长期应用四环素，可使敏感菌受到抑制，而不敏感菌乘机在体内繁殖生长，造成二重感染，这种情况多见于老幼和体质衰弱、抵抗力低的患者；

⑤对骨、牙生长的影响，儿童用药可导致牙齿黄染，疗程长者与总剂量大者更易出现，7岁以下儿童易受药物影响。孕妇用药也可致胎儿牙齿黄染。药物可沉积于胎儿和幼儿骨骼中，影响儿童骨骼生长，停药后可望恢复。

甲硝唑：

甲硝唑的不良反应以消化道最常见，表现为恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等，剂量大、疗程长者的发生率可高达15%以上。少数病例发生荨麻疹、瘙痒等过敏反应，偶见白细胞减少。神经系统症状主要在大剂量用药时发生，如头痛、胶晕、肢体麻木、多发性神经炎和共济失调等。上述不良反应均属可逆性、停药后即可好转。

呋喃唑酮：

呋喃唑酮的主要严重不良反应是用周围神经炎和双硫仑样反应，一般低剂量、短疗程用药不会发生上述不良反应。双硫仑样反应表现为皮肤潮红、搔痒、发热、头痛、恶心、腹痛、心动过速、血压升高、胸闷烦躁等，故服药期间，禁止饮酒及服用含乙醇饮料；与三环类抗抑郁药合用可引起急性中毒性精神病，应予以避免。其余不良反应有尿色发黄恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、药物热、皮疹、肛门瘙痒等，偶可出现溶血性贫血和黄疸。剂量过大可引起精神障碍。呋喃唑酮的不良反应尤其是严重的神经炎与剂量呈正相关。但呋喃唑酮用于根除幽门螺杆菌时，剂量较低，一般不超过2g，因此是安全的。

日常预防：家庭成员共同治疗、使用公筷、分餐、餐具定期消毒、注意口腔卫生和手卫生、多锻炼身体增强免疫力是预防幽门螺杆菌感染的关键措施。