谈谈微创手术后的血肿问题

B超发现乳腺BI-RADS 3-4级结节(肿块、占位)在乳腺专科很常见，也是困扰很多女性的问题。相当多的患者需要结节活检，对于大多数触摸不到的小结节，以及部分较大的结节，B超引导下微创旋切手术是最适合的活检方式。

B超引导下微创旋切手术的原理很巧妙，在B超引导下，把经3-5mm小切口插入的尖头杆状旋切刀进至结节的深部，打开刀槽用负压把结节邻近刀槽部分吸入刀槽其中，旋切该部分抽出体外，如此逐渐切除整个结节。做到精准切除创伤很小切口美观。但微创旋切也有两个美中不足的地方，在这个原理中没有提到结节切除过程中血管损伤出血如何处理；另外，B超引导切到结节很容易，但随着结节逐步缩小，残留部分厚度小于1-2mm， B超基本上看不见，因此切干净有难度。第二个问题我在十多年前发过科普文章，今天主要谈血肿问题。

一、如何选择适合微创的结节，减少出血的风险

微创旋切术中是没办法直接止血的，可以说是其阿喀琉斯之踵。因此最好的处理是尽量预防这种问题的发生，那么把握好适应症选择适合微创的结节就很有必要了。具有如下特征的结节出血的风险较大：⑴、肿块较大者，一般来说血供越丰富。⑵、术前B超报告显示肿块血供丰富，手术时也可用引导B超的多普勒功能(所谓彩超，就是指血流在屏幕上呈现的红蓝色)看一下肿块的血供情况。⑶、乳头乳晕区域的腺体内血供丰富，切除肿块的同时，连带切到少量周边腺体是必然的，如果该处血供丰富同样增加出血的风险。⑷、特殊部位，如内侧近胸骨旁附近有内乳动脉穿支，一旦损伤止血很难，甚至缩进胸腔导致内出血；外侧靠近腋窝有损伤腋窝血管的风险。

对于一次性切除两个以上结节，要把各结节按出血的危险度排序，先开出血风险小的，然后开风险大的结节。需要指出的是，这种事前的出血风险预估是经常不准确的，看起来不起眼的小结节术中出血明显，很大的结节却很顺利开完不出血的现象比较常见。可以说结节是否出血，有运气的成分。相对于可以直视下随时充分止血的传统切开手术，这是很明显的差别。

二、术中出血了怎么办

如果“运气不好”，术中出血了，根据出血程度大致分如下几种情况：⑴、少量出血，及时被旋切刀负压吸出，对B超引导干扰较小，可以尽快完成手术后，抽出旋切刀压迫止血。⑵、出血量较多，超出旋切刀的负吸能力，可以尽量吸出积血后局部持续压迫5分钟以上，止血后在继续完成手术。但此时再次出血的可能性仍然比较大。⑶、出血较猛，压迫止血无效，只能果断中止微创，改为切开手术止血。这很少见，我十多年来也只遇到2次。⑷、如果误伤内乳动脉穿支或腋窝血管，赶快切开止血吧。这种病例最好就不要做微创手术。

对于多发结节，如果“运气不好”，先切除的结节出血了，属于第一第二种情况，切完后由助手持续压迫该区域，手术医生再切除下一个结节。如因此不容易手术，不要勉强，征得患者同意后终止手术。患者术中一般是局麻清醒的，“过来人”可能已经经历过上述的某种情况。

三、术后如何处理血肿和瘀斑

由于术中无法止血，微创术后需要胸带加压至少三天，很多患者抱怨勒的晚上睡不着、喘不过气来、胸部骨头疼。即便如此术后局部瘀斑淤血块的机会还是比传统切开手术多一些。至于术中发生过出血情况，胸带会加更大压力维持更久时间，患者会更不舒服，而瘀斑淤血块基本上会发生。

瘀斑和瘀斑有大小，术后首次打开胸带甚至可见乳腺上一大片瘀斑；淤血块基本可以摸到，基本上都比原来的结节大，个别的大如鸡蛋或更大的。患者常常很担心，其实大可不必。瘀斑淤血块总会吸收掉的，只是时间比较久要有耐心等待。

在吸收的过程有如下注意点：⑴、术后胸带压迫时间要适当延长，但超过一周不是很有必要。术后不要患侧肢体的剧烈动作，只能是轻而且慢的动作至少半月以上，以免把残腔局部愈合肉芽组织的毛细血管撕裂导致迟发性或继发性出血，这对于深部接近胸大肌表面的结节尤其有必要。我有两个患者就是这样，术后一周左右，一个打孩子出现血肿，一个瑜伽后血肿增大。⑵、瘀斑吸收的过程中由于含铁血黄素的刺激，局部皮肤比较瘙痒，一般不会很严重。⑶、淤血块是先化成血水再缓慢吸收，患者能感受到肿块先变软再变小。⑷、偶尔会血水突然散到皮下，患者看到皮肤突然一片瘀斑会很紧张，但此时肿块突然变小或消失了。其实这样会有更大的吸收面积，反而消散得更快。⑸、更少见的是血水突然从残腔壁上的乳管断端经乳头流出，患者突然看到乳头流出褐色血水。我会让患者轻柔挤压残腔只乳头，把血水挤出，间歇几天再次挤出一些。否则容易每天溢出一点点，弄得胸罩比较脏。部分血水走这“捷径”，也会加快血肿消散的速度。⑹、局部热敷可能加快消散速度，但效果很弱，不是很有必要。至于活血化瘀的中西药，无效不必要，早期用甚至会办坏事导致出血更多。

早期强调不要患侧肢体的剧烈动作。后期强调的是要有耐心，血肿吸收很慢的，1-3个月不等，越焦急越觉得时间过得慢。不用过分关注它，它会不知不觉之间消失无踪。

四、瑕不掩瑜

微创旋切的两个美中不足，残留复发风险可以通过医生总结经验提高手术技能压缩到最小程度。但血肿的发生除了术前仔细“挑选”病例把握好适应症，术中是否出血很大程度上是靠运气，无法完全避免的。但规范的术中处理和术后随访指导，患者多可以顺利解决血肿问题，基本不留痕迹(残腔及其疤痕会终身存在)。

这一技术有巨大的临床需求，精准美观的优点，虽然有较易形成血肿瘀斑的缺点，但瑕不掩瑜，依然在乳腺专科广泛开展。医患双方密切配合妥善处理，可以减少这个缺点带来的临时困扰。