慢性鼻窦炎内镜微创手术您需要知道的几件事情

中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 史剑波 陈枫虹

广州中医药大学附属祈福医院 武俊男

慢性鼻窦炎是鼻腔、鼻窦粘膜的慢性炎症，持续时间超过3个月。

一、鼻塞是鼻部的常见症状，出现什么情况我们要怀疑得了鼻窦炎呢？

大部分鼻部疾病都会出现鼻塞，比如急性鼻炎（感冒）、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻窦肿瘤等。而鼻窦炎是指鼻窦里面粘膜发生的炎症，通常症状比鼻炎严重、当出现除了鼻塞以外、还存在流脓性、粘性、黏脓性鼻涕或鼻涕倒流、嗅觉减退或丧失、头面部胀痛等两种或两种以上症状时，我们需要考虑可能得了鼻窦炎。

二、如何确定自己是否患上了慢性鼻窦炎？

1. 看症状，有鼻塞，流鼻涕，嗅觉障碍和头面部胀痛等临床症状之一，持续时间超过3个月。

2. 做鼻内镜检查，鼻内镜检查快速易行，基本上无创无痛。

3. 做鼻窦CT检查，确诊慢性鼻窦炎，鼻窦CT不是必须的。但若后续需要做手术或者进行临床疗效评估，鼻窦CT是一个非常重要的评估手段，鼻窦CT相当于地图，帮助医生了解病变的性质、范围、严重程度和鼻腔鼻窦解剖结构异常，并对手术风险的预防具有重要的作用。

三、当怀疑得了慢性鼻窦炎，我们应该做哪些检查？

当怀疑得了慢性鼻窦炎，建议就诊正规医院的耳鼻喉科做1.鼻腔的检查（主要是指鼻内镜检查）：可以看到中鼻道或嗅裂区的黏脓性分泌物、粘膜充血或者水肿、有息肉；2.鼻窦CT检查：显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜密度增高的阴影，一般不推荐使用MRI检查来诊断鼻窦炎，除非怀疑存在恶性肿瘤的可能性。

四、诊断鼻窦炎的时候，为什么医生检查了鼻内镜还要做鼻窦 CT 检查？

鼻内镜检查侧重于观察鼻腔局部粘膜，鼻腔分泌物的 位置和颜色，有无鼻息肉等。而鼻窦CT是观察鼻窦内有没有炎症或粘膜下有没有病变，周围骨质是否有破坏等。所以内镜和鼻窦CT检查的侧重点不同，互为补充作用。

五、如何区分急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎？

急性和慢性鼻窦炎一般都存在鼻塞、脓涕、头痛和嗅觉减退等症状，之间的区别主要依靠病程时间长短区分。当上述症状少于12周属于急性鼻窦炎，超过则属于慢性鼻窦炎。同时，临床症状也会出现一些细微的差别，比如说急性鼻窦炎通常头痛会比较明显，而很少出现嗅觉障碍。

六、确诊慢性鼻窦炎后还要进行那些检查？

在确诊慢性鼻窦炎以后，为了进一步治疗，还需要对慢性鼻窦炎进行严重程度和鼻窦炎类型的评估。

严重程度的评估通常采用视觉模拟量表（VAS）评分，患者感觉没有问题评估是0分，非常严重是10分，1-3分表明是轻度，4-7分是中度，8-10分是重度，超过5分表明严重影响患者的生活质量。内镜评分采用的是Lund-Kennedy评分标准。CT评分采用Lund-Mackay评分。

慢性鼻窦炎类型的评估通常根据：（1）临床症状：有嗅觉障碍、鼻分泌物呈胶冻状；（2）伴发疾病：哮喘、阿司匹林不耐受三联症；（3）客观检查：内镜下嗅裂有息肉、CT表现上鼻甲内侧密度增高阴影，E（ethmoid sinus）/M（maxillary sinus）炎症重；（4）细胞检查：血、组织、鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞增高；（5）细胞因子层面：IL4、5、IgE增高。将CRS分成Th2型和非Th2型鼻窦炎。

七、确诊慢性鼻窦炎后要如何治疗？

慢性鼻窦炎分为保守治疗（药物治疗）和手术治疗。

（1）鼻喷激素和生理盐水喷鼻是慢性鼻窦炎的常规、一线治疗方法。

（2）一般情况下不建议进行常规抗生素治疗。

（3）针对是否是Th型鼻窦炎，采用不同的治疗方法：

1) 非Th2类型的慢性鼻窦炎采用长疗程、小剂量的大环内酯类抗生素治疗。通常建议克拉仙250mg，日一次口服治疗；

2) 对Th2类型的慢性鼻窦炎，通常合并鼻息肉的患者，采用增量激素治疗。

（4）慢性鼻窦炎患者鼻腔存在大量难以排除的粘性分泌物，通常会采用粘液促排剂治疗，如欧龙马、桉柠蒎肠溶软胶囊等，有助于排放粘液、减轻 炎症的负荷。

（5）不推荐常规使用减充血剂（麻黄素和羟甲唑啉）治疗慢性鼻窦炎，只有存在严重影响患者生活质量鼻塞时可短期应用，时间不超过一周。

（6）如经过规范的药物治疗症状改善不满意，则需手术治疗。

八、慢性鼻窦炎在什么情况下需要手术治疗？

慢性鼻窦炎并非一定需要手术，通常需要进行严重程度的评估（或者说鼻窦炎对生活的影响程度），并根据鼻窦炎的类型进行规范化的药物治疗，但是如果出现以下情况，建议手术：

(1) 经过规范药物治疗、症状改善不满意；

(2) 影响窦口鼻道复合体引流的明显解剖学异常；

(3) 影响窦口鼻道复合体的引流的鼻腔鼻窦息肉；

(4) 慢性鼻窦炎引起的眶、内颅内并发症。

九、慢性鼻窦炎如何选择手术方式？

慢性鼻窦炎目前首选功能性鼻内镜手术，在鼻内镜明视下矫正鼻腔和鼻窦的解剖

学异常、彻底清除各鼻窦病变，充分开放有炎症的鼻窦窦口，改善鼻窦通畅引流，尽可能保留正常组织，尽可能保留功能的微创手术。

十、慢性鼻窦炎手术后可以根治吗？

慢性鼻窦炎由于病因复杂、发病机制尚不明确，目前没有特效药物和手术达到根治效果，但经过规范化的手术治疗，术前和术后规范化药物治疗、术后及时和定时随访，大部分患者可以得到比较好的临床控制。

十一、做了手术，慢性鼻窦炎还会复发吗？

慢性鼻窦炎是一个鼻窦粘膜的慢性炎症，虽然总体治疗效果不错，术后临床症状可能得到极大的缓解，但很难治愈。目前对于慢性鼻窦炎的疗效评估采用：完全控制、部分控制和未控制。控制不良的原因很复杂，主要的因素是鼻窦炎的炎症类型。根据最新的研究结果，慢性鼻窦炎主要分为两大类，非嗜酸性粒细胞炎症和嗜酸性粒细胞炎症。非嗜酸粒细胞炎症在经过手术以后，一般都会达到比较理想的控制状态。但如果是嗜酸性细胞的炎症，这类患者通常伴有哮喘，阿司匹林不耐受三联症等，即使经过非常严格规范的手术治疗和药物治疗和，临床完全控制的比例也不高同时，反复多次不规范手术、骨质增生等疗效不佳。

十二、慢性鼻窦炎手术有哪些风险？

鼻内镜鼻窦微创手术在多数医院是一个比较成熟、安全的手术，但也存在一定的风险,包括鼻部并发症、眼部并发症和颅内并发症，比如：大出血、视力下降和失明、复视、颅内感染、脑脊液鼻漏等。

这些并发症的发生主要与患者术前的规范化用药和手术医生熟悉程度、手术技巧、手术设备、医生责任心等相关。

十三、如果确定手术，患者在做手术前要做一些什么准备？

1. 需要提前处理相关疾病，减少手术风险：比如高血压、糖尿病、心脏病或者血液系统疾病，提前做好评估，并控制在适合手术的范围内。

2. 术前停用抗凝药物，如阿司匹林类药物，不要吃人参等活血药品。

3. 明确是否患有哮喘或者气道高反应，特别需要确定近期一个月内没有哮喘急性发作，没有咳嗽、胸闷等症状。

4. 确定手术治疗后必须先进行超过2周的抗炎治疗，有利于让炎症控制在最低状态，减少术中出血，降低手术并发症。抗炎治疗包括用口服和喷鼻的激素和抗生素，可以在家用药。

十四、做手术需要多长时间？

慢性鼻窦炎的鼻内镜手术一般需要全身麻醉，住院时间一般是3-7天。手术时间受病变范围和出血量的影响，一般需要持续1-2小时。

十五、有什么因素会影响到手术疗效？

1. 选择经验丰富的术者是手术成功的关键。

2. 是否具备先进的手术设备，包括高清的内镜系统、动力平台、完备的手术器械对手术成功起到重要的影响。

3. 选择经验丰富的麻醉医生，术中良好的血压控制也会影响到手术疗效。

4. 术后规范化药物治疗，及时随访和处理出现的异常情况，对于良好疗效的维持非常重要。

十六、慢性鼻窦炎手术会引起空鼻症吗？

慢性鼻窦炎手术治疗，确切的说不会引起空鼻症，导致空鼻症的原因多处是由于肥厚性鼻炎患者切除了过多的下鼻甲粘膜，导致粘膜萎缩有关，或者鼻腔的特殊感染引起空鼻症。往往鼻窦炎患者查阅网络上关于空鼻症不真实的报道，心理焦虑等相关因素，故以为手术就会出现空鼻症症状。鼻窦炎手术是开放窦口，不切除过多粘膜，自然不会引起空鼻症的发生。

十七、慢性鼻窦炎术后还需药物治疗吗？

术后抗炎性反应用药不少于3个月，可减少囊泡形成，有利于术腔恢复。

十八、慢性鼻窦炎功能性鼻内镜微创手术费用有哪些部分组成？

慢性鼻窦炎功能性鼻内镜微创手术费用25000-30000 元左右，三甲医院居民医保大约报销40-50%左右。职工医保报销大约60—70%左右，由于鼻窦手术需要全身麻醉，术前要评估身体状况做常规检查，鼻窦手术空间狭小，需特殊的器械完成会，其中会有一些自费项目。