经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）的术后护理及注意事项

经皮肝穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术（图1）。主要用于胆道梗阻和急性胆道炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。患者身体内留置了PTCD管和胆道支架（图2），很多家属都不知道如何进行护理，让我们来一起学习一下PTCD术后护理那些事。

PTCD的适应症有哪些？(1)恶性梗阻性黄疸需姑息性胆道减压治疗;(2)良性胆道狭窄或急性胆管炎需胆道引流减压;(3)胆道手术需术前减黄准备;(4)需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗;(5)需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考。

（1）恶性胆系肿瘤的姑息治疗。胰头癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，发现时病情多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。胆道梗阻会造成皮肤巩膜黄染;还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。PTCD可通过内引流和外引流的方式引流胆汁。对于恶性梗阻性黄疸患者，单纯的外引流方式较为常见。多侧孔导管远端通过狭窄可实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流，相比于外引流胆汁流失更少，对肠道功能影响较小，更加被推崇。经PTCD管置入支架经过狭窄段同样可以实现内引流，现已成为治疗胆系恶性肿瘤的一种重要的姑息治疗方法。

（2）急性化脓性胆管炎(AOSC)。AOSC严重威胁着患者生命，其最常见病因为胆管结石，其次为肿瘤。一旦确诊，原则上应紧急解除胆道梗阻并降低胆管内压力。PTCD可使不少高危、高龄、无法耐受手术的患者渡过危险期，为择期手术创造了条件，PTCD对AOSC的治疗值得推广。

（3）胆道结石或肿瘤患者因胆汁淤积，可出现肝功能不良、黄疸、血浆蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至胆管炎、胰腺炎等表现。PTCD等术前胆汁引流方法可以解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能，减少术前准备时间。利用PTCD管形成的纤维窦道可行经皮经肝穿刺胆道镜探查术(PTCS)为无法手术的肝内外胆管结石患者取石治疗，穿刺置管后一般需要4~6周时间形成成熟的纤维窦道。

（4）良性疾病的胆道狭窄，经过多次胆道重建或者胆道修补等。

PTCD的禁忌症有哪些？

（1）对碘剂过敏、严重心功能不全、严重凝血功能障碍或大量腹水的患者。

（2）肿瘤分隔胆道成多腔，不能充分引流整个胆道系统的患者。

（3）超声检查证实肝内有巨大液平面，可疑肝包虫病患者。

PTCD术后常见的并发症及处理措施

（1）堵塞和脱位:当引流管引流液突然减少或未见引流液，黄疸复发，应考虑引流管局部打折、堵塞或脱位。血块、感染灶、肿瘤生长是常见堵塞原因。首先应仔细检查引流管体外部分有无打折及扭曲的地方，如果有以上情况，一般妥当复位后可以解除引流管不流胆汁问题。当引流管被血凝块及胆泥堵塞时，常规采用庆大霉素加生理盐水向导管匀速缓慢注入后一般可以解决。如果冲管时有很大的阻力，建议不要继续冲管，应及时去医院处理。

对于脱位，预防重于处理。应仔细牢固将引流管固定在腹壁，防止引流管受压，最好不要将引流管固定于床边，向患者及陪护家属反复强调引流管脱位的危险性，家庭护理至关重要。

（2）出血:梗阻性黄疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易损伤血管造成出血，由于肝脏是实质性器官，一般肝内小血管损伤引起的少量出血可不需处理;但经扩张器扩张窦道、反复多次穿刺操作或伴有腹水的患者应注意术后出血。伴腹水者肝脏与腹膜之间因腹水而游离，出血可进入腹腔，不易被发现。术中术后都要密切监测血压，必要时使用止血药及输血治疗。

（3）感染和发热:胆汁引流不充分造成胆汁淤积、引流管留置时间过长、肠内容物反流入胆道等因素易造成胆道滋生细菌引发感染。保持胆道引流通常，并根据胆汁培养及血培养的结果合理使用抗生素是早治疗感染的最有效的方法。

（4）其他并发症:胃肠道功能紊乱也是常见的并发症。胆汁内大量的胆盐、胆汁酸等对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。持续大量胆汁丢失后常导致代谢紊乱，脂溶性维生素缺乏，肠蠕动减缓延滞等。没有明显杂质的黄色胆汁经过过滤后，可以被换患者喝进身体内，可减少此并发症的发生。此外少数PTCD还有胆汁性腹膜炎、气胸、胆瘘、脓毒症、胆心反射、心肌梗死、肺炎、肾衰竭等许多严重的的并发症，万一出现以上情况，应及时就医。

PTCD管护理及注意事项

（1）使用蝴蝶贴（图3、图4）等固定装置妥善固定引流管，保持引流通畅，勿使引流管折叠、受压、扭曲，避免用力牵引引流管，防止脱出或移位。

（2）引流袋位置应低于穿刺部位平面，避免胆汁回流。

（3）定时更换引流袋。更换引流袋前先洗手及消毒。

（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清洁。

（5）若出现发热、腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员。

（6）PTCD术后注意观察有无血性胆汁流出，术后 1～2 天胆汁呈混浊墨绿色，以后逐渐呈清黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少或引流管内有鲜血，应检查引流管是否脱出，立即通知医生或或者去医院急诊科处理。

PTCD置管患者如何饮食？

PTCD置管患者出院后应选择高热量、高维生素、优质蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、鱼、新鲜蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太饱，要忌烟酒。

PTCD置管患者如何运动？

以休息为主，病情允许可外出散步，从事非体力工作和家务，应避免剧烈运动等。

图1 PTCD示意图

图2 PTCD引流管及胆道内金属支架

图3 固定装置（蝴蝶贴）

图4 PTCD引流管固定装置安装好后