2021EJOGRB子宫内膜息肉的循证诊断与管理指南

近期，《欧洲妇产科和生殖生物学杂志》发表了关于子宫内膜息肉的指南。主要内容如下：

一、危险因素、临床表现和自然史

年龄增长、高血压、高雌激素和三苯氧胺的使用被认为是子宫内膜息肉生长的常见危险因素。从月经初潮到育龄末期，患子宫内膜息肉的风险增加。

在引起高雌激素血症的最常见疾病中，肥胖、多囊卵巢综合征、绝经晚期、分泌雌激素的性腺间质瘤和慢性肝病是最常与子宫内膜息肉形成相关的疾病。事实上，II类研究报告了良性和癌前子宫内膜息肉在上述情况下的发病率和患病率升高。

接受三苯氧胺治疗的患者有发展为息肉的特殊风险，I类和II类研究显示患病率在30%-60%之间。

迄今为止，有关激素治疗与子宫内膜息肉之间相关性的现有证据尚不清楚。一些研究报道，在使用激素治疗的妇女中，子宫内膜息肉的患病率较高，而其他研究没有显示这种增加。此外，绝经后妇女使用替勃龙后，子宫内膜息肉发生率的风险增加了3倍。在分析激素治疗时，应考虑孕激素的保护作用。一项II类研究提出使用释放左炔诺孕酮的宫内节育器治疗子宫内膜息肉，显示息肉自发消退。

子宫内膜息肉可能无症状或导致异常子宫出血、性交后斑点出血和/或不孕。

高达40%患有子宫内膜息肉的绝经前妇女抱怨子宫异常出血，这在国际妇产科联合会（FIGO）认可的PALMCOEIN分类中被称为“AUB-P”。值得注意的是，症状的严重程度与息肉的数量、大小或位置无关。在I级研究和Cochrane综述中，不孕症和低生育能力与未经治疗的子宫内膜息肉有关。有证据表明，超过63%的妇女在宫腔镜息肉切除术后能够怀孕。

二、息肉与不孕

据报道，在体外受精（IVF）前接受诊断性宫腔镜检查的无症状不孕妇女的子宫内膜息肉患病率在6%-32%之间。

在一些II类研究中，子宫输卵管造影（HSG）检测息肉的准确性较低（综合敏感性为21%），不建议将HSG作为第一诊断工具。与二维超声（TVUS）相比，彩色多普勒3D TVUS通过增强子宫内膜和子宫内膜下血管化指数显示出更高的诊断准确性。为了获得更高的诊断准确率，由于子宫内膜变薄，超声检查应在月经周期的增生期进行。一些研究表明，将子宫内膜回声、厚度和体积与3D-TVUS相结合，比单独测量2D-TVUS更能检测子宫内膜息肉。

宫腔镜引导下的病变活检是诊断子宫内膜息肉的其他技术中最常见的，因为它具有最高的敏感性和特异性。

息肉可能对胚胎着床障碍和子宫内膜容受性破坏有影响。一项病例对照研究探讨了宫腔镜检查对子宫内膜息肉的影响，分析了子宫内膜容受性分子标记物HOXA10和HOXA11的表达。当检测到子宫内膜息肉时，HOXA10和HOXA11信使RNA水平显著降低，这可能导致植入受损。这些发现可能证明对不孕妇女进行息肉切除术是合理的。

不孕症患者子宫内膜息肉诊断的推荐指南

-TVUS应作为诊断育龄妇女子宫内膜息肉的首选方法。（B级）

-彩色多普勒、三维检查和对比剂的应用提高了TVUS的诊断准确率。（B级）

-子宫内膜息肉的诊断和治疗应避免扩张和刮宫或其他盲目的宫内手术。（A级）

-诊断性宫腔镜检查显示诊断准确率最高，应在怀疑有子宫内膜息肉的不孕症患者中进行。（B级）

-子宫内膜息肉可能改变子宫内膜容受性，损害胚胎着床和降低妊娠率（C级）。

三、有生育需求的子宫内膜息肉治疗

子宫内膜息肉与不孕症之间的关系已被深入研究，但至今仍有争议。

一项I类研究215名受试者，评估了宫腔镜下息肉切除术对宫内人工授精（IUI）前不孕和低生育能力的影响。随机接受宫腔镜下息肉切除术的受试者与未接受息肉切除术的对照组相比，怀孕的几率增加了1倍。这些发现已经被非随机II类研究证实，宫腔镜子宫内膜息肉切除术改善了IUI的预后。

宫腔镜下息肉切除术后接受IVF/ICSI周期，其临床妊娠率、活产率或植入率均未观察到明显的益处。一项II类研究显示，切除位于子宫输卵管连接处而不是子宫腔其他区域的息肉后，妊娠率显著增加。其他两项II类研究显示宫腔镜息肉切除术没有益处。

虽然现有的证据表明宫腔镜息肉切除术与IVF和胚胎移植（ET）的成功率是相互矛盾的，但关于息肉切除术后ET的适当时机的研究应该被评估以进一步深化现有的证据。在一项对487名患者进行的非随机研究中，分别在1，2，3个月后促排移植，在各项结局方面没有差异。

成本分析数据证实了切除息肉对不孕妇女的积极影响。2017年的一项系统回顾发现，在一系列合理的妊娠率和程序成本范围内，在IUI或IVF前进行宫腔镜下或手术性息肉切除术具有临床意义和成本效益。这项手术为IVF和ICSI治疗的妇女节省了平均怀孕费用。

宫腔镜息肉切除术后子宫内粘连的形成率可以忽略不计，因为子宫肌层没有切开。一项I类研究报告宫腔镜息肉切除术后无粘连。

综上，一方面，到目前为止，还没有强有力的证据表明在不孕患者中切除子宫内膜息肉的有效性，以支持在不孕症检查中偶然发现的子宫内膜息肉的常规外科治疗。另一方面，手术是微创的，宫腔镜下息肉切除术为组织学诊断提供了机会。Cochrane分析显示，对于IVF期间偶然诊断出子宫内膜息肉的妇女，宫腔镜下息肉切除术后移植妊娠结局相似。但是，当怀疑息肉引起的子宫内膜恶性肿瘤时，应根据当地指南及时进行适当的检查和治疗。

不孕症患者子宫内膜息肉治疗的推荐指南

-宫腔镜息肉切除术是一种可行和安全的干预措施，术后无子宫内粘连形成的风险（B级）。

-宫腔镜息肉切除术不会影响后续IVF技术的生殖效果。到目前为止，没有足够的数据证明切除息肉是不孕妇女的常规做法(B级）。

-大量的II类研究和该手术的成本效益表明，切除渴望生育的妇女的子宫内膜息肉是一种安全且成本效益高的手术（B级）

四、息肉与恶性肿瘤

最近两项荟萃分析表明，子宫内膜息肉患者中癌前病变和恶性病变的患病率估计在绝经后为3.4%-4.9%，绝经前妇女为1.1%。子宫异常出血，有症状、更年期状态、年龄＞60岁、糖尿病、高血压的恶性风险更高。肥胖和使用三苯氧胺与恶性肿瘤显著相关。然而，息肉大小、胎次和高雌激素血症与恶性肿瘤风险的增加无关。

在一项II类研究中发现，TVUS上子宫内膜厚度为10.8 mm的息肉的增生和癌症风险高出5.5倍，证实绝经后妇女子宫内膜增厚应进一步调查，最好采用宫腔镜引导活检。由于恶性肿瘤的风险增加，所有有症状的绝经后妇女必须进行宫腔镜检查并对标本进行组织病理学分析。

由于报告的诊断子宫内膜息肉不准确，应避免使用盲刮宫或盲子宫内膜活检，引起的息肉碎裂可能使组织病理学诊断复杂化。

疑似子宫内膜癌患者子宫内膜息肉诊断的推荐指南

-生理盐水子宫声学造影对无症状绝经后患者子宫内膜息肉的诊断具有较高的准确性（B级）。

-绝经后阴道出血和疑似子宫内膜息肉的患者，如果发现子宫内膜息肉，应进行诊断性宫腔镜检查和子宫内膜息肉切除术(B级）。

-宫腔镜对宫腔癌前病变和恶性病变的诊断准确率最高，成本效益比高（B级）。

-由于存在恶性肿瘤风险，必须对息肉进行组织病理学分析。（B级）

-由于盲法刮宫在检测息肉和恶性肿瘤时不准确，应避免使用。（A级）

五、子宫内膜息肉及疑似恶性肿瘤的处理

宫腔镜下息肉切除术是治疗子宫内膜息肉的有效、安全的诊断和治疗手段。

经组织学证实的子宫内膜良性息肉在宫腔镜下息肉切除术后的长期随访（9年）复发率约为3%。然而，在多发息肉和增生性息肉的病例中，复发率可达10%。

考虑到经济成本低、手术风险小、宫腔镜息肉切除术后不适等因素，应始终考虑病灶切除。

当息肉中发现不典型增生或癌区时，II类研究显示，88%的妇女残留不典型子宫内膜增生或癌存在于子宫切除标本中，大多数（55.6%）为多灶性病变。在II类研究中，一个不典型增生息肉切除后，周围子宫内膜癌的发生率约为30%。

疑似恶性肿瘤患者子宫内膜息肉治疗的推荐指南

-无论子宫内膜息肉的大小，有症状的绝经后妇女由于恶性肿瘤的风险，不建议进行期待治疗。（B级）

-宫腔镜息肉切除术安全，复发率低，症状改善（B级）。

-宫腔镜息肉切除术中可使用不同的能量来源（双极电刀、机械组织切除、激光），手术效果相似（B级）。

-当息肉上发现非典型子宫内膜增生或癌时，建议绝经后和绝经前无生育意愿的患者行子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术（B级）(非典型性或子宫内膜癌患者的管理不在本指南的范围内，应根据肿瘤学标准进行管理）。

六、偶然诊断为子宫内膜息肉的治疗

-绝经后妇女无症状的子宫内膜息肉应在大直径（＞2cm）或已知子宫内膜癌危险因素的情况下切除（B级）。

-切除绝经后无症状患者的小息肉（＜2cm）并不划算（B级）。

-有危险因素存在或直径增加（＞2.2cm），年轻女性无症状息肉的切除应被考虑（B级）。

注：