颅内动脉瘤显微手术之---复杂动脉瘤夹闭及孤立

东坡先生说，艺术之难，不在技巧；在于不粉饰，不卖弄，表达真情。神经外科显微手术讲究什么呢？我想是“看的清、保护好、做的精”。犹如鬼斧神工，手术解除病变，同时不留下痕迹、不产生新的伤害，应是我们永远的追求。所以，颅内动脉瘤显微手术，并非“风险高”，在神经结构“0”损伤情况下，可以获得很好的效果。

复杂动脉瘤，是颅内动脉瘤中比较特殊的一类。大体上可分为：位置比较特殊的（往往是毗邻颅底如颈内动脉眼动脉段、海绵窦段，位于基底动脉等），巨大的（动脉瘤直径大于2.5cm），特殊形态、性质的（梭形动脉瘤、动脉畸形、夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤等），动脉瘤伴有明显钙化的等。

颅内复杂动脉瘤的治疗通常有几种手段：介入治疗（弹簧圈栓塞、密网支架植入、载瘤动脉闭塞等），显微手术（动脉瘤直接夹闭，载瘤动脉塑形，动脉瘤孤立，载瘤动脉近端/远端闭塞，血流重建）。

一，位置特殊的--眼动脉段动脉瘤

病例1，青年女性，左眼视力下降1年

血管造影检查可见左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，直径超过15mm

因介入治疗费用较高，病人难以负担。行显微手术夹闭，费用低，夹闭动脉瘤后可立即解除动脉瘤对视神经的压迫，从而促进视神经功能的恢复

术中显露动脉瘤及受压迫的视神经。ICA：颈内动脉；AN：动脉瘤；ON：视神经

动脉瘤完全夹闭

术后半年复查动脉瘤完全夹闭无复发

术后患者左眼视力很快得到恢复。

二，位置特殊的---海绵窦段动脉瘤

颈内动脉海绵窦段动脉瘤，因其位于“脑外”，通常不会引起脑出血，因此对于不大的动脉瘤通常不治疗。如果动脉瘤体积大，引起明显压迫症状则需要干预。常见的症状有头痛（动脉瘤刺激三叉神经以及颅底硬膜引起）、视物重影（动脉瘤压迫眼部神经引起），较少的情况下出现视力下降以及垂体功能下降等

病例2，青年女性，左眼失明，垂体功能底下

造影可见左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，直径超过5cm

手术中，将动脉瘤近端远端的颈内动脉闭塞，为防止远端脑缺血，搭桥重建远端血流

手术中取自体血管，重建远端脑血流。箭头所示为搭桥吻合口

术后病人恢复顺利，复查可见动脉瘤消失，桥血管通畅，无脑缺血

术后复查可见动脉瘤消失，桥血管通畅

三，巨大动脉瘤

病例3，老年女性，体检发现巨大动脉瘤

可见左侧大脑中动脉巨大动脉瘤

因为动脉瘤巨大，病变特殊，不能用其他方法治疗。只能动脉瘤孤立+搭桥

术中切除的动脉瘤

术后恢复顺利，复查影像可见动脉瘤消失，远端血管血流通畅

术后复查，可见桥血管血流通畅

四，特殊性质---夹层

病例4，青年男性，突发头痛

脑血管造影可见右侧大脑中动脉夹层动脉瘤

手术中行原位血管搭桥，重建病变血管远端的血流防止脑缺血，然后孤立切除动脉瘤。

原位搭桥，血流通畅。箭头所示为原位搭桥位置

术中切除动脉瘤。箭头所示为切除的动脉瘤

术后病人恢复顺利，无神经功能障碍。复查影像提示动脉瘤消失，病变血管远端血流通畅

术后复查影像提示动脉瘤消失，桥血管通畅。箭头所示为病变远端血管。

复杂颅内动脉瘤治疗充满挑战，需要根据具体情况决定治疗方式。虽然治疗中有一定的不确定性，但如果治疗策略得当，有很大机会可以治愈。