《得了Castleman病到底应该怎么办》吴俣大夫公益直播回顾（上）

Castleman病（Castleman’s disease，简称：CD），是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低，诊断困难，缺乏有效治疗手段，预后不佳，2018年，Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。

2022年3月14日下午，卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第五场Castleman病（CD）患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《得了Castleman病到底应该怎么办》

主讲人介绍：

（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：Castleman病）

本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段 。

1、 科普一下：如何定义Castleman病

Castleman病（以下简称“CD”）是一种罕见病，全世界的发病率约为1/50000，又因其特征不明显，易与肿瘤性疾病（如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等）等相混淆，因此诊断难度大，容易误诊、漏诊。

2018年CD入选国家卫健委发布的《第一批罕见病目录》。2021年中国Castleman病协作组成立。为了规范该病的诊断和治疗，国内相关专家制定了《中国Castleman病诊断与治疗专家共识（2021年版）》帮助更好的指导CD治疗和管理相关事项。

1.1 Castleman病的病因、发病机制和流行病学调查

Castleman病确切病因和发病机制尚未完全明确，目前认为细胞因子IL-6与该病关系最为密切。

1.1.1 Castleman病的病因和发病机制：

虽然细胞因子IL-6被认为与发病最密切，而免疫、基因突变、病毒等因素目前也被认为和CD的发生相关。且不同类型的CD对应的致病因素不一样。

1.1.2 Castleman病的流行病学调查：

CD病例数较少，发现时间相对较晚，易误诊等因素导致CD的流行病学调查相对较粗，目前已发现CD发病无年龄限制，儿童至老年区间皆可患病，且暂未发现明显的男女差异。根据CD类型不同，高发年龄区间会有差别。

● UCD：UCD通常发生在20～30岁人群，发病率相对较高，涉及单个肿大淋巴结或淋巴结区域，症状轻，预后好，手术切除通常可以治愈。

● MCD：MCD常发生于 40～60 岁人群，发病率相对较低，累及多个肿大淋巴结区域，反复出现全身症状（体质量减轻、发热、疲劳）、贫血、水肿、低蛋白血症，并可累及多个重要脏器，如肝、脾、肾等，预后较UCD差。

1.2 Castleman病常见临床表现及临床分型

CD的临床表现主要和其具体临床/病理类型有关。不同类型对应的症状严重程度也差异很大。为方便临床管理，根据CD侵犯的淋巴结数量和将之分为单中心型Castleman病（UCD）和多中心型Castleman病（MCD）两大主要临床类型。

● UCD：UCD的典型特征是仅有同一淋巴结区域内一个或多个淋巴结受累（肿大）。大多数UCD患者无伴随症状，少数UCD患者伴淋巴结压迫症状、全身症状（如发热、盗汗、体重下降、贫血等）或合并副肿瘤天疱疮、闭塞性细支气管炎、血清淀粉样蛋白A型（AA）淀粉样变等。

● MCD：有多个（≥2个）淋巴结区域受累（淋巴结短径需≥1 cm）的CD为MCD。与UCD不同，除淋巴结肿大外，MCD患者往往还伴有发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血、肝功能不全、肾功能不全、容量负荷过多（全身水肿、胸水、腹水等）等全身表现。

依据是否感染人类疱疹病毒8型（HHV-8），可将MCD进一步分为HHV-8阳性MCD及HHV-8阴性MCD。HHV-8阴性MCD又可进一步分为无症状性MCD（asymptomatic MCD,aMCD）和特发性MCD（idiopathic MCD,iMCD），前者除淋巴结肿大外，无全身症状和高炎症表现；后者则伴全身症状和（或）脏器损伤表现。iMCD还可进一步分为iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亚型。

○ HHV8 阳性并 HIV 阳性 MCD：两者同时阳性的情况在MCD中是比较常见的，随着抗逆转录病毒疗法的出现，其发病率一直在上升。超过 90%的病人会有高热、乏力等症状，当然，脾大、周围淋巴结肿大、水肿、咳嗽也常出现。血清学检查可见贫血、血小板减少、低蛋白血症、CRP 升高等，30%～40%的病人可出现自身免疫性溶血性贫血，噬血细胞综合征比较罕见。通常HHV8感染处于活动期，所以需要监测病毒复制情况来控制病情，但是HIV病毒复制或者CD4淋巴细胞数与MCD无关。

○ HHV8阳性及HIV阴性的MCD：其临床表现与HIV阳性者相似，同样有严重的系统受累症状，非对称性淋巴结肿大、脾大，CRP升高、低蛋白血症、 直接抗人球蛋白试验阳性等，且HHV8病毒拷贝数是升高的。

○ 特发性多中心Castleman病（iMCD）：以系统症状为突出表现，同时可有多部位的淋巴结病变，组织病理学可见典型CD改变。包括关节炎、蛋白尿等自身免疫相关的症状要比前几种类型多见。这一类型的治疗难度最大，且预后最差。

◇ TAFRO综合征是iMCD的独特亚型，与细胞因子风暴相关，患者多合并免疫功能异常，感染可能是其诱因。TAFRO综合征是一种明显的炎症综合征，病情较重，具有血小板减少、重度水肿、发热、骨髓纤维化、器官肿大特征，但丙种球蛋白水平正常。

1.3 Castleman病是恶性疾病吗？

Castleman病是否是恶性与具体的病理、临床类型等有关，并非所有CD都是恶性。

● UCD绝大多数为良性，不具有恶性肿瘤的侵袭性和转移性等特点，可以通过正确的治疗恢复正常，不影响正常患者生存时间。

● MCD则大部分只有恶性行为，尤其是iMCD，此类患者往往出现典型的系统症状，情况复杂，治疗难度大。因此，要想知道自己是不是恶性CD，配合医生积极进行证型诊断是关键。

2、 重新认识：如何诊断Castleman病？Castleman病如何分型？

Castleman病的诊断包括鉴别诊断和明确诊断两部分。明确诊断既要借助影像学等重要手段明晰病变的部位以及是否侵犯、转移和侵犯、转移的部位以及情况；也要借助淋巴结活检等手段明确病理类型，指导治疗和用药观。此外，实验室指标等要结合使用判断病情严重程度、进展以及复发等，对Castleman病整个阶段都有重要意义。

2.1 Castleman病的病理分型

临床分型只是常用的分型之一，实际上对于患者的诊断治疗，病理分型同样重要。淋巴结病理检查是CD诊断的金标准。病理形态上，CD可分为透明血管型CD（hyaline vascular subtype of CD,HV-CD）、浆细胞型CD（plasma cell subtype of CD,PC-CD）及混合型CD（mixed type of CD）。CD的病理诊断推荐病变淋巴结完整或部分切除活检，深部或难以切除的病灶亦可行空芯针穿刺活检。

2.2 Castleman病是如何诊断的？

2.2.1 Castleman病诊断第一步

有多种疾病（包括恶性肿瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也会伴发淋巴结的“Castleman样“病理改变。因此，诊断CD的第一步是排除可能会伴发类似CD淋巴结病理改变的相关疾病，包括（但不限于）感染性疾病（如HIV、梅毒、EB病毒感染，结核等）、肿瘤性疾病（如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等）。

2.2.2 Castleman病诊断第二步：

诊断CD的第二步是根据全身查体及影像学检查明确淋巴结受累范围，将患者分型分为UCD和MCD。

2.2.3 Castleman病诊断第三步：

第三步是结合临床和病因诊断等具体明确患者患病类型。

● HHV-8阳性/阴性诊断：MCD患者，可根据淋巴结组织病理的LANA-1（latency-associated nuclear antigen 1）免疫组化染色和（或）外周血中HHV-8 DNA检测结果判断是否为HHV-8阳性，如果前述两项检测中任一项阳性，诊断为HHV-8阳性MCD；若无HHV-8感染证据，则诊断为HHV-8阴性MCD。

● iMCD诊断：对于HHV-8阴性MCD患者，需进一步明确是否为iMCD。诊断iMCD需要满足以下两条主要标准、至少两条次要标准（其中至少一条是实验室标准），且排除前文所述可能会伴发类似CD淋巴结病理改变的疾病。

○ iMCD亚型分类：诊断为iMCD的患者，还应进一步分为iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亚型。诊断iMCD-TAFRO亚型需要符合以下所有主要标准和≥1个次要标准。

● 影像学检查：

○ PET-CT：影像学中最重要的检查是正电子发射断层显像(PET-CT)，目前研究证实PET-CT是诊断CD的有效手段。CD会表现高代谢性特征，PET-CT可帮助明确最大标准化摄取值(SUVmax)，并作为判断CD多病变部位以及严重程度、预后转归等的重要影像学指标。

○ 其他影像学手段：增强CT、超声和核磁成像（MRI）也是诊断CD的常用影像学诊断手段，但相对于PET-CT，误诊、漏诊的可能性更高，对疾病的发展状况把握也不如PET-CT清晰，因此对于CD患者更建议首选PET-CT。但在疾病长期监测、术前术后观察等，其他影像学检查可以帮助患者降低治疗成本，故要针对具体情况酌情适当使用。

2.3 Castleman病首诊会到哪些科室？

Castleman病症状多样，容易与肿瘤、风湿免疫等疾病混淆，所以很多Castleman病首诊也会去到肿瘤科、风湿（免疫）等科室。但准确来说，CD是发生在淋巴系统的异常疾病，应该归属于血液科。

患者出现相关症状时，因本病罕见，不能找到正确就诊方向属实正常，但是通过我们今天的科普，希望更多人在有疑似症状时想到这个可能性，给自己一个早发现早诊断的就会。另一方面是，医生对Castleman病的了解更多，也更有明确性，因此不管患者首诊误去了哪个科室，如果医生怀疑此病，给出检查或转诊建议，患者要积极配合医生，不要过分怀疑过度诊疗，无理检查，怀疑拒诊等，增加不必要的麻烦。

2.4 Castleman病和淋巴瘤怎么鉴别诊断？

Castleman病和淋巴瘤二者症状相似，影像学区分也容易发生混淆，目前最好的区分办法是淋巴结活检，但是有些UCD病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成，只有少数滤泡内有小生发中心，称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。

● 影像学差异：淋巴瘤强化明显不同于CD,其强化程度较轻(无论是动脉期还是延迟扫描)。而且，淋巴瘤为多个淋巴结增大，多部位发生，单发相对少见。多中心型CD表现为多发性淋巴结肿大，密度均匀，中等度强化，与淋巴瘤相似。后者多见于青年，临床多有发热、消瘦等症状，影像学鉴别困难，确诊依赖病理。单发淋巴瘤：形态上与Casfleman病相似，钙化及星芒状瘢痕少见，增强扫描强化均匀，呈轻到中度强化，病变内及周边多无强化迂曲血管显示。

● 转化关系：此前有文献称少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤。然多数病例追随结果并未转化为恶性肿瘤，故此可能性目前仍存疑，仅作参考。

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