颈动脉体瘤的外科治疗

生理状态下，正常颈动脉体位于颈动脉分叉处后壁外膜中，呈卵圆形，暗红色，直径3～4mm，血供来自颈外动脉。含有众多微动静脉瘘，通过对动脉血中PO₂、PCO₂及pH值变化来刺激化学感受器，通过迷走神经反射调节呼吸和循环，从而影响和调节体温、血压、呼吸及血pH值。颈动脉体瘤由其增生衍变而来，颈动脉体瘤虽为化学感受器肿瘤，但组织学上来源于副神经节细胞，故又称颈动脉体副神经节瘤。

辅助检查：彩超为常规初选检查，它能清晰地反映瘤体的大小、血供及与颈动脉的位置关系；CTA检查可较全面反映瘤体的大小、瘤体与颈动脉立体关系以及滋养血管来源位置与多寡；DSA为诊断的金标准，除可了解瘤体大小、位置及与颈动脉之间的关系，还可显示颈总动脉及其分支管径、血流通畅情况，Willis环开放情况，对估计术式、手术难易有重要意义，同时还可作滋养血管栓塞促使瘤体缩小，减少术中出血，适用于Shamblin Ⅲ级患者。颈动脉造影时的球囊阻断试验，可初步判断患者Willis环的代偿情况，对于估计患者颈动脉重建的耐受性有一定作用。

本病好发于中青年，比较明确病因是慢性缺氧，故流行病学统计高原地区发病率较高[6]，常用病理分级为Shamblin分级法：Ⅰ级：颈动脉体瘤体积较小，与颈动脉粘连少，手术切除较为容易；Ⅱ级：颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉粘连较多，瘤体可被切除。Ⅲ级：颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈动脉完全包裹，手术常需要颈动脉切除和重建，本组14例归为本级。本病恶变率2.6％～10.0％，转移率大约5％[7]，诊断恶性的依据为区域淋巴结找到瘤细胞或切除术后复发（即使完全切除）。颈动脉体瘤临床症状首先表现为下颌角处无痛性肿块，最典型体征为Fantaine征：下颌角处肿物附着于颈动脉分叉处，可前后移动，但不能上下移动。双侧颈动脉体瘤往往有家族史。

对于颈动脉压迫训练，笔者认为理论意义多于实际意义，实际效果并不明显。

颈动脉体瘤首选手术治疗，应尽早手术，完整切除瘤体。手术方式主要有两种：一是颈动脉体瘤剥除术，沿Gordon-Tayler白线剥离瘤体，尽可能保留颈动脉结构完整性；另一种是将瘤体连同受累血管一并切除，再行颈动脉重建。Shamblin Ⅲ级及部分Ⅱ级患者多需要颈动脉重建，如果颈动脉长度允许，可以采用对端吻合，如果颈动脉缺损较大，对端吻合张力高，需采用移植血管间置，间置血管首选自体大隐静脉、其次颈外动脉或人工血管。因颈动脉体瘤是由颈外动脉供血，所以可以考虑术中常规结扎颈外动脉，以减少肿瘤复发。术中剥离瘤体过程中，预防颅神经损伤非常重要，可能受累神经包括舌下神经、迷走神经主干及分支、舌咽神经、面神经的下颌支及交感神经等。术后密切观察颈部渗血情况，患者肢体活动、神志、语言反应等情况。

脑梗塞是颈动脉体瘤术后的严重并发症，一般发生于 Shamblin Ⅲ型患者。术前根据临床表现及各项辅助检查明确诊断和分型，充分了解Willis环开放情况，做好充分的术前准备。对于术中可能发生脑梗塞的患者术中使用颈动脉转流管。预防术后出现脑梗塞的措施是预防颈动脉吻合口血栓形成，保证颈动脉吻合口通畅，术后给予抗凝及祛聚药物治疗，尤其抗凝，剂量要达到要求。

术中颈动脉转流的重要作用主要体现在以下几个方面：①术中阻断颈动脉后采用颈动脉转流管，大脑血供得以保持；②术中建立颈动脉转流后，通过转流管明确了颈内动脉的走向，有利于手术分离；③颈动脉转流后，瘤体血供减少，瘤体缩小，出血量减少，有利于术中分离。术中是否采用颈动脉转流管，目前国内、外没有统一标准，以下情况可考虑颈动脉转流：①颈动脉体瘤瘤体巨大，解剖复杂，距颅底很近，难以分离；②瘤体血供极其丰富或与血管、神经粘连严重，无分离间隙，分离过程中血管易受损，出血量大；③术中分离瘤体时，血压波动大；④术中估计颈动脉阻断时间较长，大脑供血受影响较大； ⑤术中测定颈内动脉远端返流压＜50mmHg； ⑥术前患者影像学检查发现Willis环不完整。

目前有术者预先在颈内动脉防止覆膜支架，避免术中颈内动脉破损导致出血和脑梗塞，也是针对III型颈动脉体瘤困难手术的应对措施。

综上所述，外科手术是颈动脉体瘤的首选治疗，术中完整的保留或重建颈动脉是手术的关键。充分的术前准备、正确的手术方法、必要的脑保护是手术成功的重要保证。