如何在前列腺癌根治手术后获得更好的尿控？

近年来，随着前列腺癌发病率日益增高，患者对于术后生活质量的要求也越来越高。术后如何能够恢复更好的尿控功能，作为前列腺癌术后三大核心问题（控瘤、尿控、勃起功能）之一，是全世界的泌尿肿瘤医生和患者都极为关注的热点问题。

在谈及尿控问题之前，我们首先需要了解正常排尿的三要素：第一是向外排的力量，也即膀胱逼尿肌的力量，膀胱通过收缩肌肉并将尿液挤出体外。第二是正常的尿道解剖，尿道的任一部位出现狭窄、畸形都有可能导致排尿或控尿出现问题。第三，也是最常导致前列腺癌根治术后尿控功能异常的因素——阻止尿液排出的力量，相当于膀胱闭合的闸门，它主要由尿道括约肌复合体提供。

尿道括约肌复合体

尿道括约肌复合体由尿道内括约肌和外括约肌组成。尿道内括约肌属于平滑肌，如同一名长跑运动员，力量较弱但耐力很好，当膀胱内压力不太高的时候，主要由它来提供持续的阻止尿液排出的力量。而当咳嗽、排便或是其它因素导致膀胱内压力骤然升高时，就要由尿道外括约肌来提供更强大而短暂的约束力。尿道括约肌复合体、膀胱和前列腺固定在人体的盆腔当中，周围有厚厚的脂肪组织、肌肉组织和筋膜包裹，这些组织为泌尿系统的器官提供了良好的支撑和固定。同时，其间穿行的血管、盆腔神经也为其提供了滋养，这些都是正常排尿控制功能的基础。尿道内括约肌和外括约肌作为闸门的两端，它们的有效保留及功能性尿道的长度对于患者术后尿控恢复起着至关重要的作用。

如何精准选择切除的范围及手术方式？

目前泌尿外科学界普遍认为：在实现彻底切除肿瘤的前提下，尽可能减少对于周围正常组织的破坏是取得良好术后尿控的关键。简单来说，切除范围越小，尿控恢复就越好。但是由于前列腺癌常常侵犯周围的神经、组织，所以另一方面，切的少也面临着肿瘤残存的风险。

因此泌尿外科医生经常面临着瘤控与尿控之间的博弈与平衡。想要在二者之间取得一个完美的平衡点，主要有两个思路：第一个是根据患者的具体病情选择合理的术式，尽量减少对正常组织的破坏。第二则是在手术已经对患者相关区域组织造成损伤之后，尽可能恢复或重建原来的正常生理结构。

包裹前列腺四周的结缔组织从外到内分别是：盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。相应地，在剥离前列腺的时候也有三种主要路线：筋膜外、筋膜间、筋膜内。剥离的层次越靠近前列腺，对于组织损伤越小，出现术后尿控状况就越好。泌尿外科医生一直在尝试改进，从最早的筋膜外，逐渐到VIP技术和面纱技术的筋膜间，再到超级面纱技术的完全筋膜内，由于避开了越来越多的重要组织结构，患者术后尿控恢复得更快、更好了。在前列腺筋膜和盆筋膜脏层之间有一个重要的神经血管结构叫神经血管束（NVB），其间穿行的神经和血管与男性勃起功能及排尿控制高度相关，筋膜间和筋膜内术式就保护了这一重要结构。当然，对于其它韧带、血管、筋膜、肌肉结构的保护也是有意义的。因此，对于局限性包膜内前列腺癌，我们现在应用筋膜内保留技术可以完全实现患者的早期尿控，而远期尿控则更为满意（1年以上恢复尿控的患者达到95%）。

另一方面，我们会将一些结构缝合固定以恢复正常的解剖结构，主要包括三种技术：后重建、前悬吊和侧面固定。后重建技术又叫Rocco吻合，这种技术有效减小了尿道连接处的张力并将尿道膀胱吻合口提供后壁支持。前悬吊技术又叫Patel吻合，这种技术向前固定了尿道外括约肌，提供了更好的支撑。尿道侧固定则是将膀胱侧壁固定在肛提肌上，以最大程度复原正常的解剖结构。

如果我是一名前列腺癌术后患者，为了恢复尿控我能做什么？

当然，术后尿控也在部分程度上取决于患者自身的状况。有研究发现，肥胖、高龄、前列腺体积大、膜部尿道短、盆腔手术史等因素都有可能和不良的术后尿控有关。因此，保持良好的生活习惯、控制体重、积极锻炼，同时要避免含咖啡因和辛辣刺激的饮食则有助于术后恢复良好的尿控状态。另一个重点就是盆底肌锻炼了，强壮的盆底肌能够提供良好的支撑作用。锻炼盆底肌有一些专业的医学方案，一方面可以找医生制定个性化的治疗策略，另一方面也可以自己进行凯格尔锻炼（文末附凯格尔锻炼简易教程）。

良好的术后尿控是患者和医生的共同目标，在朝着这一方向前进的道路上，我们必须在根治性控瘤及改善患者术后生活质量等方面综合考量，从而做出最合理的选择。

（凯格尔运动）

与所有锻炼一样，凯格尔运动在精不在多，只要能找到核心的发力肌群，就能有效锻炼。网络上的凯格尔运动五花八门，但这里头有很多动作是不规范的，大家可以通过感受发力的肌肉是否正确自行甄别。

目标盆底肌主要可以通过以下动作来感受：

a) 在想要放屁时，故意不放出来；

b) 在排尿过程中突然主动终止（男）；

c) 洗手，将手指插入阴道内，收缩肌肉包裹挤压手指（女）；

找到目标肌群之后，我们就可以进行凯格尔运动了。收缩4-6秒、放松4-6秒，重复这个动作，10次为一组，一天建议进行3-4组。最好把这几组分散在一天的不同时间完成。刚开始的时候可以选择躺着，这样更容易找对肌肉，熟练之后，站着、坐着、躺着都可以。