突如其来的疫情，他莫昔芬买不到，咋办呢？

面对突如其来的疫情，好多患者不能来医院就诊，药店的他莫昔芬也售罄，不少乳腺癌患者问我：“买不到他莫昔芬(TAM），能换托瑞米芬吗？”为大家解答这个问题。

Q1：目前很多患者后台反馈他莫昔芬断货，药店买不到。如果他莫昔芬供应不足的情况下，患者能自行停用他莫昔芬吗？会造成哪些危害？

我们不建议激素受体阳性乳腺癌患者擅自停用内分泌药物。术后5年选择性雌激素受体调节剂（SERM）是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者内分泌治疗方案之一，而ATLAS和aTTom试验证实了高危乳腺癌患者进一步延长内分泌治疗时间至10年，可减少局部复发和改善乳腺癌生存期。多项研究表示，他莫昔芬停药可增大患者癌症复发和死亡的风险因此，患者千万不能因为身体恢复得较好或治疗时间过长，擅自停用内分泌药物。如果他莫昔芬无法买到，可考虑用其他药物替代。

Q2:托瑞米芬是否可以替代他莫昔芬？为什么可以替代？

可以替代。根据他莫昔芬的药代动力学分析，他莫昔芬依赖于一种叫做CYP2D6的代谢酶而发挥疗效。亚洲及中国的学者针对亚洲的乳腺癌患者做了相关研究，荟萃分析显示，亚洲乳腺癌CYP2D6*10突变患者中的CYP2D6酶活性会降低，导致他莫昔芬活性代谢产物降低，从而影响他莫昔芬的药物疗效。我们进一步探究发现，中国乳腺癌患者中携带CYP2D6*10突变比例高于75%，且中国汉族CYP2D6*10T/T基因型乳腺癌患者从他莫昔芬辅助内分泌治疗中获益的比较少。而托瑞米芬主要通过CYP3A4酶代谢，受CYP2D6代谢酶影响小。针对中国人群的回顾性研究显示，激素受体阳性的绝经前乳腺癌患者接受托瑞米芬的疗效优于他莫昔。不过，尽管CYP2D6代谢酶影响他莫昔芬在中国乳腺癌患者的疗效，但CYP2D6相关的基因检测目前仅在科研中开展，尚未在临床上推广，因此服用他莫昔芬的患者无需进行基因检测。托瑞米芬和他莫昔芬都是选择性雌激素受体调节剂（SERM），通过调节内源性雌激素阻断乳腺癌细胞的生长，达到治疗乳腺癌的目的。他莫昔芬在乳腺组织上表现的是拮抗剂的作用，但在子宫却表现为激动剂的作用。长期服用可能导致子宫内膜增厚、子宫内膜增生、子宫内膜癌、卵巢囊肿等生殖系统不良反应。面对不良反应的困境，托瑞米芬在他莫昔芬的结构上进行优化，由一个氯原子取代了他莫昔芬乙烷基上的一个氢原子，使得整体结构更稳定，不易形成DNA加合物（影响受损DNA修复），减少不良反应的发生。此外，原研药托瑞米芬通过专利的生产工艺进行迭代，减少E型异构体的含量，提升安全性能。这点从真实数据上也得到了印证，多项大型临床研究结果显示托瑞米芬治疗患者子宫内膜影响更。除了妇科方面，患者长期使用他莫昔芬可能出现脂肪肝，血脂异常等问题，根据《早期激素受体阳性乳腺癌患者应用选择性雌激素受体调节剂类药物辅助治疗的长期管理中国专家共识》推荐，选择托瑞米芬可更好地减少肝脏受损、血脂异常的副作用。

近期面临他莫昔芬用药慌的乳腺癌患者们，多日悬着的一颗心总算可以放下。各地疫情再起，外出购药不便，大家可以从叮当和京东等平台进行线上购药，避免无药可用。乳腺癌治疗强调“医患共同决策”，医生充分了解患者的病史，患者积极反馈个体差异，知己知彼，方能百战不殆。

最后，总结内分泌治疗的2点注意事项：

1. 当他莫昔芬买不到时可用托瑞米芬代替。从代谢酶和安全性角度考虑，托瑞米芬或许是更适合中国乳腺癌患者的选择性雌激素受体调节剂（SERM）药物；

2. 激素受体阳性乳腺癌患者应遵医嘱服用药物，不能擅自停药，坚持用药打赢内分泌治疗这次漫长的战斗。