髂静脉压迫综合症(Cockett’s syndrome)的门诊手术治疗

髂静脉压迫综合症，国外称为Cockett’s syndrome 或May-Thurner syndrome，是比较常见的静脉回流障碍性疾病，尤其多见于下肢深静脉血栓形成或下肢静脉曲张患者。因为左右两侧解剖结构上的差异，左侧髂总静脉前方受压于右髂总动脉，而左髂总静脉背侧为骨性结构。因此，左髂总静脉受压时，退无可退，易因长期外力影响，造成持续进展的局部狭窄，甚至永久性闭塞。

髂总静脉狭窄或闭塞后，将造成下肢静脉回流障碍，致下肢肿胀等不适；静脉血流受阻严重时，若有血栓易患因素，如卧床等情况，下肢运动减少的情况，就会形成静脉血栓，加重下肢肿胀症状，甚至发生下肢缺血等危重情况；血栓急性期过后，髂总静脉狭窄或闭塞情况会继续进展，加重，造成下肢静脉进行性加重的高压，持久影响生活质量。

所以，髂静脉压迫综合症，无论在血栓急性期（可与静脉血栓同期治疗），还是在血栓后综合症时，都应该积极治疗，缓解下肢静脉高压，提高生活质量。

髂静脉压迫综合症，影像学检查时，通常表现为髂静脉长段狭窄或闭塞。如图1。介入治疗（影像引导下腔内治疗）是目前主要的治疗手段。借助导丝，导管，球囊，支架等工具，恢复髂静脉的通畅，是手术治疗的目的。

髂静脉狭窄或闭塞施行介入手术时，有一个“困难”，一个“不便”。这个“困难”，即狭窄或闭塞静脉再通时的困难，甚至有失败的可能；这个“不便”，即手术治疗对生活节奏的影响。通常情况下，住院时间需要3-5天。病人在手术治疗后，因为在腹股沟有静脉穿刺口，为防止出血，需要卧床6-12小时，甚至更多时间；长时间卧床，是一个非常考验意志力的过程。

如何在目前的医疗条件下，尽最大可能解决髂静脉压迫综合症的上述两个问题？在基本的治疗原则下，我们综合应用影像引导技术，在手术入路方面进行改良，在一定程度上，减少了手术难度；在很大程度上，减少了治疗的不便。病人术后即刻下地自由行走，并安全离开医院。据我们所知，这是首次将这一住院手术，转化为门诊手术，并提高了安全性。

我们对该手术的改良措施如下，

1 综合影像引导：超导引导及DSA (C臂机) 双引导；

2 手术入路改良： 将经典的腹股沟区股静脉入路，改为患侧大隐静脉入路（超声引导下操作）；这是最主要的改良，既降低了再开通闭塞或重度狭窄髂静脉的难度，又简化了术后穿刺口的止血操作，止血更可靠、容易；不必再为止血而限制患者活动。术后即刻就能自由行走。

上述改良，见图2。

髂静脉闭塞的管腔，借导丝、导管，探查通过后，以球囊扩张，恢复静脉口径（图3），最后，以支架维持开通的静脉管腔，通畅静脉血流。治疗成功后，明显能看到局部侧支静脉消失。静脉血流重走回“正道”，就如开车，从乡野小路，回到了高速公路。如图4。

如此，下肢静脉高压即刻缓解，患者下肢肿胀，水肿等症状，将得到极大改善。当然，术后，还需要口服抗凝药物，以维持支架的通畅。

图1 左髂静脉全程闭塞，大量侧支静脉显影。

图2a 综合应用超声及DSA设备引导。

图2b 超声引导，借大隐静脉，建立工作入路。

图2c 大隐入路，置入韒管。

图3a 探寻回正常髂静脉路径，置好工作导丝。

图3b 球囊扩张，恢复静脉管腔。

图4a 置入支架，维持静脉管腔。

图4b 复通“高速路”，侧支静脉“乡间小路”不再显影。

图5 超简单安全的伤口处理。患者即刻下床自由活动，并可离院。