创新术式治疗弥漫性直肠巨大绒毛状腺瘤

大片状直肠绒毛状腺瘤在临床上虽然并不多见，但是要想获得最优化的治疗效果还是很考验临床医生的技术，在我的行医生涯中就碰到一些并不成功的案例，有2例失败病例就很具有代表性。病例一，中年女性患者罹患直肠绒毛状腺瘤，在魔都某医院行电子结肠镜下ESD手术，术后2月直肠狭窄几乎闭合出现肠梗阻症状，患者到我这里行狭窄切开才缓解症状，后续一直需要定期扩张才能保持正常排便，严重影响患者生活质量。病例二，老年女性患者罹患弥漫性直肠绒毛状腺瘤，在魔都某医院行腹腔镜Dixon手术，术后患者复发，绒毛状腺瘤累及齿线，原手术医生建议做Mile术即切除肛门造口术，患者拒绝，后来到我门诊就诊，我为患者行经肛肿瘤完整切除并缝合创面，术后患者恢复良好，避免了永久造口的命运。因此大片状直肠绒毛状腺瘤手术治疗有两个难点：第一个难点是保证切除干净，避免复发，大范围累及齿线处的弥漫性直肠腺瘤位置很尴尬，如果采取经肛门手术则中上段直肠粘膜绒毛状腺瘤无法切除干净，如果经腹Dixon则下段近齿线处无法切除干净，容易导致复发。第二个难点是缝合切除后的创面，一旦创面太大无法缝合大片粘膜缺失肠壁敞开必然导致瘢痕增生出现直肠狭窄。我了解决这两个难题，本人创新性将既往用于治疗直肠脱垂的Delorme手术治疗弥漫性直肠巨大绒毛状腺瘤，非常完美的解决了上述两大难题，取得很好的临床效果。最近我为一例老年女性患者采用Delorme手术行经肛直肠弥漫性绒毛状腺瘤切除术具有很好的代表性，显示Delorme手术治疗直肠弥漫性绒毛状腺瘤的都特优势。该患者直肠绒毛状肿瘤呈弥漫性生长，自齿线开始蔓延生长到上段直肠，累及直肠范围超过10cm，术前评估没有癌变，采取Delorme术即直肠粘膜剥离肌层折叠缝合术，经肛显露病灶后自齿线开始行粘膜剥离至正常粘膜，完整切除后肌层折叠，肠道重建。如果采用腹腔镜Dixon切除肠段，不仅手术创伤大，而且还可能切不干净，采取这种经肛直视的方法不仅微创，而且近远端切缘更可靠，病灶切除更彻底，复发率更低，而且仅仅剥离粘膜创伤小，手术风险低，恢复更快，取得满意的效果。现介绍如下：

【病例资料】

基本情况：女，77 岁，便血伴肿物脱出1年余。

体格检查：直肠自齿线开始绒毛状腺瘤弥漫性生长距齿线10cm左右，直肠未及质硬肿块，指套无粘血。

辅助检查：电子结肠镜提示自齿线至距肛门10cm见绒毛状腺瘤，占肠腔一周，少许粘膜破溃出血。病理提示低级别上皮内瘤变。直肠MRI见直肠中下段（腹膜反折下）见软组织肿块，下缘距肛约20mm，T1、T2呈稍高信号，DWI呈高信号，增强见明显均匀强化，肿块呈绒毛状凸向肠腔继发肠管狭窄，肠管肌层连续，盆腔未见肿大淋巴结。腹部增强CT未见异常。

治疗方案：经肛Delorme术剥离切除病灶备腹腔镜联合经肛直肠切除及结肠肛管吻合术。

【手术步骤】

1、以碘伏对肛周及肠腔彻底消毒。麻醉起效后肛门括约肌松弛，直肠黏膜及息肉下移，Lone star拉钩充分暴露齿线及其上方粘膜和息肉，根据息肉的部位确定下方切缘。

2、在息肉下缘齿状线处环形注射1：200000肾上腺素生理盐水注射到准备剥离的直肠黏膜下层，电刀标记环周切缘后切开粘膜至粘膜下层。

3、下切缘以3-0环周缝合作为牵引，电刀以电凝模式沿黏膜下层分离，边分离边双极电凝止血。分离过程中必须要在黏膜下层之间的间隙中进行，不要损伤括约肌，同时不要切破肠壁，一旦破裂容易导致肠内容外流引起污染，最好是中等强度的电凝，而不是用电刀或者剪刀，否则容易渗血，手术野模糊。

4、沿粘膜下层一直剥离到无息肉的正常粘膜处，剥离过程中始终注意对内括约肌的保护，如果出现层次的错误及时给与纠正，必要时可以反复注射肾上腺素生理盐水寻找粘膜下层，确认到达正常粘膜部位后停止剥离。

5、牵拉剥离的粘膜从直肠前壁开始在直肠前后左右四个方向将黏膜剥离后的肌层从齿状线处开始向顶端折叠缝合，并在四个方向中间分别加两针折叠肌层使近端直肠粘膜随肌层折叠下移而下移，避免粘膜切断后粘膜向上方移动无法向下与齿线缝合。

6、将剥离的粘膜自近端正常粘膜处切断，从前方开始边切断边上下肌层继续对合缝合减轻近远端直肠粘膜缝合重建的张力，在缝合过程中使近端的直肠粘膜进一步下移与齿线接近，有利于近远端粘膜缝合重建。

7、完整切除标本后自前正中开始依次环形由远端黏膜切缘开始纵向进针由顶端黏膜出针，将齿状线处的黏膜断端与顶端黏膜断端缝合6～8针，一次收紧缝线打结完成结肠粘膜肛管吻合，留置肛管引流。

作者简介

左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。

主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。