青年人的夜间异常行为：非快速眼动 (NREM) 异态睡眠

一名 25 岁的右利手男性在过去 2 年内出现复杂的夜间行为。根据他女朋友描述，这些夜间事件表现为手臂抽打和挥舞，坐起来，踢腿，通常伴随着讲梦话。当他承受巨大压力或处于焦虑状态时，这些夜间行为往往更为明显复杂。例如，他回忆起祖母去世、并在准备一次重要考试的时候，夜间发生了非常剧烈的行为，打翻了台灯，同时撞倒了同床的女朋友。

这些夜间异常行为通常持续15-20 秒，但并非每晚都发生。据他的女朋友说，它们可能发生在凌晨 2 点到 4 点之间，同床发生于睡眠的前半段。夜间异常行为发生时，他女朋友可以把他叫醒，但是第二天早上他对这些事件没有明显的回忆。有时他在晚上确实做了生动的梦，但这些梦与所发生的夜间异常行为和事件无关。他自己发现，当他与女友一起旅行或度假或经过一段时间的睡眠剥夺后，这些事件可能会更频繁地发生。

经进一步追问，患者家属描述，小时候曾多次“醒来尖叫”。他小时候也曾发生过从床上掉下来的事情。他的病史中没有明显的神经或精神疾病，也没有药物使用史。他的女朋友否认他有夜间无目的的漫游走动，也没有睡着时进食。有轻微的打鼾，但没有憋醒症状或目击的呼吸暂停。他没有任何不安腿的症状。

• 非快速眼动 (NREM) 或快速眼动 (REM) 异态睡眠
• 夜间癫痫发作
• 其他睡眠障碍的继发性中断，即睡眠呼吸障碍、睡眠不足和昼夜节律紊乱
• 非癫痫事件，即心因性非癫痫发作（PNES）

在进一步的病史询问中，患者被问出过去曾有过几次睡眠瘫痪（即所谓的“鬼压床”）发作，见于睡眠剥夺期间，但近期无发生睡眠瘫痪现象。他否认有任何形式的猝倒发作或幻觉。他没有使用催眠药。他否认有任何癫痫病史或癫痫发作的危险因素，例如先前的神经系统感染、高热惊厥史或癫痫家族史。他没有报告任何神经系统症状或任何精神疾病。他的父亲在他年轻的时候也确实有过梦游的病史。

大多数晚上，患者独自睡在一张全尺寸的床上，每周与女友睡 2-3 晚。他否认在床上使用电视、电话或平板电脑等电子设备。

上床时间/熄灯时间：晚上 11:00 至凌晨 1:00

入睡潜伏期：30–60 分钟

助眠药物：无

觉醒次数：不常见，仅在经历夜间异常行为有觉醒

起床时间：早上 7:30

小睡：没有

总睡眠时间：大约 6-7 小时

STOP-BANG 量表：3 分（阻塞性睡眠呼吸暂停的中等风险）

Epworth嗜睡量表：10 分（临界日间过度嗜睡）

有季节性过敏病史，否认手术史。

无

根据需要布洛芬和氯雷他定

• 父亲有梦游病史，30岁后痊愈
• 没有其他神经系统或睡眠障碍家族史

偶尔饮酒（每周 1-2 次饮酒）。他否认吸烟史，并且没有使用任何其他非法药物。

除了前面所述的问题，其他所有系统均未见明显阳性异常。

血压：121/69 mmHg

心率：每分钟 81 次

呼吸频率：每分钟 18 次呼吸

高度：6英尺1英寸

重量：190 磅

体重指数：25公斤/米2

一般情况：正常的体态。没有明显的苦恼。

HEENT：口咽部Mallampati分级II级。颈围16英寸。无扁桃体肥大。眼底检查正常，活动范围正常。没有鼻翼张开，没有鼻甲肿胀，也没有鼻中隔偏曲。

呼吸系统：双侧听诊清晰，无喘鸣/干湿啰音。

心血管：有规律的速度和节奏，没有杂音、摩擦音或奔跑。无颈动脉杂音。

四肢：没有紫绀、杵状指或水肿。

神经系统：警觉和完全定向。颅神经 II-XII 完好无损。上肢和下肢的运动强度为 5/5。对轻触、针刺和振动的感觉检查完好无损。所有腱反射2+，步态正常。

• NREM 或 REM 异态睡眠
• 其他睡眠障碍引起的继发性中断，即睡眠呼吸障碍、睡眠不足和昼夜节律紊乱

根据进一步病史和体格检查结果，鉴别诊断范围有所缩小。这些结果提示患者为异态睡眠或从另一种睡眠障碍中醒来（如睡眠呼吸障碍）的可能性最大。病史的一些关键点表明，这些事件不是每晚发生的，而且发作形式多变，并不刻板（这两个特征是癫痫的特征）。此外，检查时没有异常的神经系统症状或体征，也没有癫痫发作史或癫痫发作风险增加。据报道，该患者有梦游症，以及提示夜惊的童年病史，以及 NREM 异态睡眠（父亲梦游）的家族史。总之，这些因素也使夜间癫痫发作的可能性降低，并使异态睡眠升高。

尽管他的病史和检查与睡眠呼吸障碍的典型表型并不完全一致，但他确实有打鼾的症状。因此，就这一点而言，使用多导睡眠图进行诊断评估将有助于排除睡眠呼吸障碍，并评估其他睡眠障碍。尽管夜间癫痫发作在鉴别表中的可能性不大，但扩展的脑电图蒙太奇将有助于评估癫痫样活动。

总睡眠时间：455 分钟

入睡潜伏期：12.4 分钟

REM 潜伏期：98 分钟

入睡后醒来时间（WASO）：40 分钟

睡眠效率：86%

呼吸暂停低通气指数 (AHI)：1.2

REM期睡眠的AHI：4.8

平均睡眠百分比 SpO 2：97%

最低睡眠百分比 SpO 2：92%

周期性肢体运动指数：7.5

患者的 PSG 没有显示严重睡眠呼吸障碍，因此患者睡眠中的异常行为由睡眠呼吸暂停引起的可能性可以排除。但PSG显示了从 NREM 睡眠中醒来的多次转变，特别是从 N2 和 N3 阶段。图1展示了 N3 慢波睡眠中的觉醒，而图2展示了 NREM 睡眠中多次觉醒的整体图。值得注意的是，没有观察到明显的癫痫样放电或癫痫发作。在从 N3 睡眠到清醒的过渡期间，患者还出现了一次梦话。这种从慢波睡眠到清醒的突然转变是 NREM 不稳定的典型标志，再加上梦游和梦话的病史，支持我们对 NREM 异态睡眠的临床诊断。

图1 从N3睡眠突然转到清醒期。这段时间病人在说话，醒来时他对此无记忆

图2 整个晚上的睡眠图显示睡眠明显中断，多次从NREM睡眠（N2和N3）到清醒的多转变

NREM 异态睡眠

诊断明确后，与患者讨论结果。告知患者安全预防措施非常重要，特别是从他的床区域移除尖锐物体并确保他的门被锁上以防止未来梦游发作造成伤害和伤害的重要性。他还被鼓励改变他的睡眠环境，以尽量减少对睡眠的干扰，这可能会引发异态睡眠发作。在夜间服用 0.5 mg 剂量的氯硝西泮，这几乎可以解决发作的问题，而且没有明显的副作用。

美国睡眠医学会（AASM）将异态睡眠定义为在入睡、睡眠或觉醒时发生的不良身体体验或事件[1]。事件的范围可以从睡眠遗尿到其他复杂行为，甚至可以发生暴力行为。这导致在睡眠医学中成立特定法医学分支。大部分异态睡眠是良性的，但在某些情况下，例如 REM 睡眠行为障碍（RBD），可能是神经退行性疾病的预兆。

异态睡眠的分类主要基于产生异常行为的睡眠阶段。在正常的睡眠结构中，NREM 睡眠约占儿童总睡眠的 60-70%，成人睡眠占总睡眠的 70-80%，其余睡眠时间由 REM 睡眠组成[3]。一般来说，NREM异态睡眠包括睡行症、意识模糊性觉醒（confusional arousal）、睡惊（sleep terror）、睡眠相关的进食障碍、睡眠性行为（称为“性睡眠”）和爆头综合征。儿童的睡眠遗尿也发生在 NREM 睡眠中。REM异态睡眠包括 REM 睡眠行为障碍（RBD）、复发性孤立性睡眠瘫痪、梦魇障碍。

NREM异态睡眠在儿童中更为普遍。睡眠遗尿症患病率非常高，睡惊症在儿童和成人中的患病率分别为 6.5% 和 1%。[4]。睡行症发生率在儿童为 5-15%，在成人为1.5-4%[5]。在一般人群中，意识模糊性觉醒的患病率约为 2.9%。从流行病学数据来看，许多人在进入成年期后异态睡眠往往能明显好转；然而，仍有一小部分患者将继续与异态睡眠作斗争。NREM 异态睡眠的遗传易感性与 HLA DQB1*05:01 相关。一项研究表明，无论 NREM 异态睡眠的类型如何，41% 的 NREM 异态睡眠患者都存在这种等位基因，而对照组为 24.2%。[6]。此外，睡惊症和睡行症有非常明显的家族聚集现象，一项研究显示高达 57% 病例有家族史[7]。

• NREM异态睡眠在儿童时期相当常见，而在成年期则较少。
• NREM异态睡眠的症状学可以从轻微的梦话和短暂的混乱唤醒，到复杂的运动动作或在睡眠恐怖和梦游症中看到的自主神经障碍发作。
• 大多数NREM异态睡眠可以从病史中确定，但在困难或不清楚的情况下，应考虑使用多导联的多导睡眠图。
• NREM异态睡眠的治疗主要针对安全措施和行为干预。严重或难治性病例可考虑使用低剂量氯硝西泮。