青少年精索静脉曲张

精索静脉曲张 （varicocele，VC） 是指静脉反流所致的睾丸蔓状静脉丛异常扩张，可有同侧睾丸生长发育障碍、疼痛、不适症状以及不育等。近年来，根据国内外相关流行病学调查发现青少年 VC的患病率呈升高趋势，与成人的患病率相近。青少年VC在治疗上与成年人存在许多不同点，多数学者认为青少年 VC 可导致睾丸发育异常，精子生成障碍，精子质量下降，早期干预可能逆转这一过程。因此，为了使泌尿外科医生对青少年 VC进行更为准确的医学诊疗，本文对 2020年发布的 《青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识》（以下简称《共识》） 进行解读。

1 流行病学

《共识》 指出：根据近年来的流行病学调查发现VC 的 患 病 率 在 10~18 岁 的 青 少 年 中 约 为 14% ~20%[1]，与既往调查[2]相比患病率明显升高，这可能与国内卫生保健知识宣传的大力开展，更多家长注意到青少年 VC 问题相关。此外，青少年 VC 的发生率和年龄呈明显相关性。根据国内梁朝朝等[3]对5 000多例青少年的调查可以发现，7~10 岁组的患病率为2.4%，11~14岁组为 16.5%，15~18岁组为 20.6%，6岁以下组的患病率不足 1.0%。根据数据可知，在青春期之前，VC患病率很低，进入青春期后，儿童睾丸的生长、血流的增加、激素产生的增多以及青少年运动量的增大均可能影响青春期 VC 的发生。因此，儿童步入青春期后，家长需要更加关注青少年VC的发生。

2 病因学

《共识》 认为导致 VC 的核心机制是多因素导致静脉压力升高或精索静脉瓣膜功能障碍[4]，且左侧发生率明显高于右侧。继发因素主要包括胡桃夹综合征、静脉癌栓、腹膜后肿物、肾积水等。目前尚没有确切结论，本文不再赘述。

3 病理生理学

《共识》 指出青少年 VC 的不良影响主要体现在对生精机能的影响，主要原因包括血液淤积、局部温度升高、毒素和代谢产物等综合因素。VC毒性效应表现为睾丸生长障碍、精液异常、支持细胞功能障碍以及组织学改变等。在成年男性中约 40%的原发性不育及 80%的继发性不育者患有精索静脉曲张。

通过对 VC患儿的睾丸进行组织学研究发现，在儿童期和青春前期，VC已经开始损害睾丸的生精细胞和支持细胞，并随着年龄的增加，损伤的程度越重。

4 诊断

4.1 病史

多数患者因体检时或者家长发现患儿阴囊的蚓状肿物，平时并无症状，部分患者久站后出现阴囊坠胀感。

4.2 体格检查

查体是诊断 VC和分级的重要手段，按严重程度可将 VC 分为 4 级 （0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级），一些学者认为Ⅱ、Ⅲ级的精索静脉曲张可能导致70%患者睾丸体积减小，是影响生精机能的危险因素[7]。故查体时应注意睾丸大小和质地，但单纯依靠睾丸体积来判断睾丸能力是不可靠的。此外，对于瘦长体型的患者注意是否存在胡桃夹综合征可能，对于平卧肿物不消失或单纯右侧 VC考虑腹膜后肿物可能。

4.3 辅助检查

《共识》 中不同程度的 VC 推荐三种辅助检查手段。多普勒超声：对于 VC患者，超声检查是一种特异度 （94%） 和敏感度 （97%） 均较高的辅助检查手段[8]，且可重复检查，被欧洲泌尿外科指南[9]推荐为必须检查项目。检查主要包括以下几个方面：①测量精索静脉内径，一般认为在 Valsalva动作下精索静脉内径＞3 mm 作为临床型 VC 的确诊依据[10]，亚临床 VC 直径＞2 mm 可诊断，但美国泌尿外科学会/美国生殖医学会指南认为对于触诊无异常的亚临床 VC患者不必行超声等辅助检查。②测量睾丸大小，通常认为超声可以准确地测量睾丸大小，评估睾丸萎缩程度，虽然存在一定的主观性，但依旧比睾丸测量仪精确[11]。睾丸萎缩程度的评估是 VC诊疗过程的重要方法，睾丸萎缩指数 （%） = （健侧睾 丸 体 积 － 患 侧 睾 丸 体 积） /健 侧 睾 丸 体 积 ×100%[12]，当萎缩指＞15%，表示患侧睾丸发育不良或萎缩；当萎缩指数＞20%，表示睾丸损伤严重，可能无法自愈，被认为是手术指征。③测量精索静脉的最大反流速度，超声可以在患者做 Valsalva动作时测量精索静脉的最大反流速度，也可作为评估是否实施手术的一项指标。笔者认为，超声检查具有高敏

感性、高特异性、无创及可重复等优点，应推荐为VC诊断的首选辅助检查。需注意的是，若患者为双侧 VC，睾丸萎缩指数无法正确评估，不可继续采取睾丸萎缩指数来决定是否进行手术。此外，临床可能出现查体时发现 VC，而超声并未发现，可以更换立位或选择下午做超声检查，提高诊断率。

其他辅助检查手段：精液分析，青少年随着年龄的变化，精液成熟程度也不尽相同。目前没有青少年精液质量的评断标准，若单纯参考成人标准是不准确的，会影响对选择手术时机的判断，甚至起到负面作用。所以精液分析检查只对于年龄较大或者 Tanner Ⅴ级青少年有一定参考价值，临床作用有限。血清抑制素 B：《共识》 中提到血清抑制素 B 可以作为成年 VC引起睾丸受损的诊断标记物[13]。但目前缺少青少年 VC的大宗临床数据报道，尚无法准确地评估青少年 VC患儿睾丸功能。

4.4 鉴别诊断

首先明确原发性或继发性 VC，对于考虑继发性 VC，应进一步行 CT、MRI或血管造影检查，明确病因。青少年 VC常用精索睾丸鞘膜积液、腹股沟斜疝等相鉴别。

5 治疗

青少年 VC的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。目前手术治疗仍被认为是治疗 VC 最有效的方法，但争议较大的是手术治疗能否改善患儿成年的生育率，以及对于青少年患者最佳手术时机的选择。

5.1 保守治疗

5.1.1 一般治疗

主要包括改变生活方式、饮食调节和物理疗法[14-15]，如控制烟酒、清淡饮食、避免增加腹压活动、抬高睾丸等方法。《共识》 指出一般治疗方法尚没有大宗数据研究，疗效存疑。主要用于

治疗轻度 VC或预防 VC。

5.1.2 药物治疗

主要包括改善微循环、缓解不适症状及改善精液质量的药物，药物治疗效果在成年VC 患者中得到肯定，但在青少年 VC 患儿中仍缺少安全性及有效性的临床研究，仅作为手术的辅助治疗方式。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术指征

成年 VC 患者主要的手术指征是不育，但对于青少年无法直接评估生育能力，且对于 Tanner Ⅴ期之前的青少年无法准确评估精液质量，所以对青少年 VC 患儿手术时机存在很大争议。

《共识》 与欧洲泌尿外科指南[9]

推荐的手术指征较为一致，主要的参考指标为睾丸萎缩大小和精液质量。《共识》 认为青少年 VC 手术治疗需要包括下列至少一点：①VC合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧体积缩小 20%或 2 ml以上，连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后，双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减少；②睾丸存在其他影响生育的情况；③双侧可扪及的 VC；④外阴Tanner Ⅴ级青少年，多次精液质量异常；⑤VC 引起严重疼痛不适等症状；⑥导致身心不适的巨大VC。

解读：因为青少年很难获得生精机能障碍的客观证据 （精液治疗、生育情况等），所以睾丸萎缩情况便成为选择手术时机的重要参考依据。一些学者认为当患者精索静脉血液反流峰值＞38 cm/s，睾丸萎缩指数达到 15%，就应该积极手术治疗，如果萎缩指数到达 20%，睾丸已经发生了不可逆转的损伤[16]。此外，干预前对患者随访时间也是需要关注问题。研究表明，青少年睾丸发育过程中存在不对称生长情况，最初不对称发育中较小的一侧睾丸可能出现“追赶式”发育，从而减小两者体积差 （＜15%） [17]

；也存在最初对称发育的双侧睾丸，到成年后出现明显体积差的情况[18]

。因此，不能一味追求早期干预而把手术指征定为睾丸萎缩指数 15%，并没

有证据证明儿童时期手术效果好于成年以后手术，应该适当延长随访时间，更好地观察睾丸发育情况，选择最佳手术时机，避免过度医疗的情况。对于外阴 Tanner Ⅴ级青少年的精液质量参数可以参考成人，开展起来比较容易。一项回顾性研究发现有症状的外阴 Tanner Ⅴ级青少年 VC 患者的精液质量随时间推移而出现改善，所以单次精液检查并不能作为手术依据[19]。笔者认为，同 《共识》 强调的一样，对于这类患者应该定期进行随访，至少间隔3个月做1次精液检查，根据多次精液分析结果决定是否行手术治疗。对于症状性的青少年 VC患儿在客观条件允许情况下，可考虑行手术治疗。

5.2.2 手术方式 目前对于 VC 常用的手术方式包

括开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术等。腹腔镜和显微镜手术创伤小，视野清晰，能够最大程度地结扎静脉，减少阴囊水肿的发生。其中显微镜手术在辨别保留动脉、淋巴管和神经上有明显优势，能够明显减少复发、睾丸萎缩等并发症[20]

。在选择手术方式时应该根据患者情况、医疗中心情况、手术医师水平等综合因素考虑。目前部分医疗中心开展介入下精索静脉栓塞术，效果仍需观察。

6 术后效果及随访

《共识》 阐明了手术对睾丸生长、精液质量改善和疼痛缓解三方面的获益，手术可以促进患者睾丸发育，减少两侧睾丸体积差异，虽然对精液质量提高的获益不大[21]，但可以缓解 90%以上患儿疼痛症状，达到手术目的。总体来看，手术是治疗青少年VC最佳方法，在一定程度上可以改善睾丸体积、缓解疼痛，但也可能出现睾丸鞘膜积液、输精管损伤、睾丸萎缩、复发等并发症[22-23]

。对于生育能力的改善，目前尚没有确切证据。

无论采取保守治疗还是手术治疗的青少年 VC患儿都应严格随访，主要项目包括病史、体格检查、阴囊超声、精液分析以及疼痛症状等[24]。《共识》 强调对于保守治疗患儿，随访尤为重要，如睾丸大小正常，至少每年随访 1次；随访过程中发现睾丸萎缩指数进行性增加、精液质量多次异常、睾丸疼痛加重，可考虑行手术治疗。采取手术治疗患儿，术后1~2周检查有无并发症，第 2次随访在术后半年，此后 1~2年随访 1次即可。