儿童隐匿性阴茎

隐匿性阴茎( concealed penis) 是指阴茎发育正

常但隐藏于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小的一类疾

病，也可称为隐藏阴茎( hidden penis) 或埋藏阴茎

( buried penis) ［1］。隐匿性阴茎与束缚阴茎( trapped

penis) 和蹼状阴茎( webbed penis) 同属于阴茎显露

不良( inconspicuous penis) 这一类疾病，后者主要是

指阴茎外露不显著但测量耻骨联合至阴茎头顶端阴

茎牵拉长度和阴茎体直径却在正常范围的一类疾

［2］。由于国内、国外以及地域、文化差异，对于隐匿

性阴茎的命名、分类仍然混乱，目前缺乏统一的诊断和

治疗标准，由于缺乏高级别证据等级文献支持，关于隐

匿性阴茎的手术时机和手术指征也存在争议。因此，

中华医学会男科学会儿童男科学组专家通过多次共同

参加研讨会，参考国内外相关文献，结合各自的临床经

验和研究成果，主要就隐匿性阴茎的诊断和治疗，特别

是外科手术相关的一些问题达成以下共识。

1 分类

先天性隐匿性阴茎的分型较多，国内外还存在

较大争议［3］。

根据阴茎皮肤的长度与阴茎体长度的比

值分为轻、中、重度，比值 ＞ 70% 为轻度，比值 30%

～ 70% 为中度，30% 以下为重度。

国内部分学者［5］根据患儿的临床表现将其分

为三种类型: Ⅰ型: 部分阴茎体型( 轻型) ，外观可见

部分阴茎体和阴茎头位于圆锥形的皮丘内;Ⅱ型: 阴茎

头型( 中型) ，除了可见突出的锥状皮丘，隐约可见位于

阴茎皮丘下方的阴茎头，在腹壁平面可触及阴茎冠状

沟;Ⅲ型: 皮丘型( 重型) ，外观仅可见的圆锥形皮丘，在

腹壁平面可触及阴茎头远端或无法触及阴茎头。

另有学者［6］按阴茎自然状态下尿道外口与包

皮口是否在同一条直线上，分为圆锥型和烟斗型，而

按照包皮口狭窄环长度，将圆锥型分为长狭窄段圆

锥型及短狭窄段圆锥型。

然而上述分类主要以主观经验判断为依据，缺

乏具体量化指标。因此，部分学者［7］将隐匿性阴茎

按包皮口夹角角度进行分型，分为 I、II、III 型，分别

对应包皮口夹角 30° ～ 45°，46° ～ 90°及大于 90°，并

对不同类型的隐匿性阴茎采取不同手术方式治疗。

2 病理特点/机制

2． 1 病因 新生儿隐匿性阴茎发生率约为 2% ～

5% ，到 4 ～ 5 岁时则下降至 0． 3%［8］。

隐匿性阴茎的发病原因并不清楚。可以为先天

性也可为获得性，主要包括: ①阴茎根部水平的皮肤

与阴茎耻骨附着不佳; ②肥胖; ③阴茎术后瘢痕造成

阴茎体被束缚［3］。

［9］提出的阴茎皮肤浅筋膜发育异常学说

受到学者普遍认可。该学说认为隐匿性阴茎皮下

Camper＇s 筋膜的脂肪层在会阴部没有变薄消失，而

是增厚续向阴茎根部; 重度隐匿性阴茎患者脂肪层

从阴茎根部向阴茎体前端延续，变成无弹性的纤维

索带，纤维索带限制阴茎正常显露。另外，由于阴茎

肉膜与阴茎筋膜间存在脂肪组织层，使肉膜无法从

阴茎根部附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体

前端，甚至阴茎颈部，阴茎肉膜与阴茎体和耻骨联合

之间呈三角形，形成隐匿性阴茎的锥状外形，这是婴

幼儿隐匿性阴茎发生的主要原因。

而 Joseph

［10］认为年长儿和青少年隐匿性阴茎

则主要是会阴部皮下脂肪堆积过多引起。

2． 2 病理生理 虽然隐匿性阴茎患儿在青春期由

于睾酮释放的增加，肉膜变薄，耻骨前的脂肪减少或

重新排布，再加上阴茎自然伸长，隐匿性阴茎有随着

年龄的增加而自愈的可能［11］。但是 Joseph

［10］认为隐匿性阴茎的自愈还是很低的，并且反复发作的包

皮龟头炎、包茎清洁困难会妨碍患者的正常生活。

阴茎外观不佳，如不早期采取手术治疗，它会阻

碍阴茎的正常发育，并引起生理和心理上的相关问

题［12］。唐达星等［13］研究发现，随着年龄的增长，阴

茎外观短小会给患者带来越来越严重的心理压力，

患儿家长也会因此产生严重焦虑，要求手术治疗。

3 诊断评估

目前国内外关于隐匿性阴茎的诊断标准尚未达

成统一的意见，复习文献，认为以下四点诊断标准可

供参考: ①阴茎外观短小; ②阴茎体发育正常; ③用

手向后推送阴茎根的皮肤可见正常的阴茎体显露，

松开后阴茎体迅速回缩; ④排除其他阴茎畸形，如尿

道下裂或上裂、特发性小阴茎等 ［14］。

由此可见，隐匿性阴茎的诊断依据主要来源于

患者的临床表现及体格检查，因此，临床医师应对怀

疑隐匿性阴茎的患者进行系统的体格检查，注意病

因是先天性因素还是后天性肥胖引起的阴茎外观短

小，从而对治疗起到指导的作用［3，14-15］。

3． 1 临床表现 隐匿性阴茎多以阴茎外观短小为

主诉就诊，大多无任何症状，合并包皮口狭窄者可出

现排尿困难、阴茎头包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，

随着患儿年龄增大，可能出现自卑，孤僻，不愿去公

共厕所、浴室等心理问题。

3． 2 查体 ①阴茎外观短小。②包皮呈“鸟嘴状”

或“山丘状”，大部分患儿存在包茎( 包皮口狭窄) ，

对于能上翻包皮显露阴茎头者其治疗现存在争议。

③阴茎皮肤短缺和分布不均: 包皮口狭窄环是内板

和外板的分界线，隐匿性阴茎患者狭窄环距离阴茎

根部近，导致内板多、外板少的不对称状态。部分患

者合并有蹼状阴茎，进而使得阴茎皮肤背侧多于腹

侧。④在阴茎根部将耻骨前脂肪压向耻骨联合，阴

茎可伸出，但一放松阴茎又缩回。⑤阴茎角呈钝角:

阴茎与阴囊、阴阜之间的夹角称为阴茎角，包括阴茎

阴囊角和阴茎阴阜角，隐匿性阴茎的阴茎角呈钝角，也

可以作为判断轻重程度的参考。⑥睾丸发育良好。

3． 3 辅助检查 一般不需要特殊的辅助检查，B 超

可以测量阴茎体的长度［17-18］以评估阴茎发育情况，

及测量睾丸的大小。部分患者需要明确睾酮、雌激

素、HCG、促黄体生成素、促性腺激素生成素等水平

以明确诊断以及与小阴茎相鉴别。

4 治疗

应根据病因结合患儿的临床表现，制定出相应

的治疗方案。

4． 1 非手术治疗 隐匿性阴茎的保守治疗尚存争

议。总的原则是依据病因、结合临床表现及监护人

或有判断能力的患儿的意愿，选择个性化的治疗方

案［6，19-23］。

目前多数学者认为对于部分型和阴茎头型隐匿

性阴茎的患儿，不论上翻包皮能否显露龟头，如果未

造成卫生问题，无反复阴茎头炎、反复泌尿系感染;

不影响排尿; 无阴茎勃起痛; 患儿无心理问题、监护

人无过度为此而焦虑等，可以等待观察和保守治疗，

学龄前期再做评估［5-7，22，24-26］。合并包茎者，可以先

用简单方法处理包茎，如包皮口外用糖皮质激素软

膏或乳膏( 如倍他米松、糠酸莫米松等) 、包皮分离

术、包茎扩张术等，以尽量使阴茎头能自由显露［27］。

对于合并肥胖的隐匿性阴茎，以保守治疗为主，

嘱减肥( 过度肥胖者需联合内分泌科、营养科等共

同制定减肥方案) ，指导上翻包皮清洗，保持局部卫

生。继发于小儿阴茎、包皮手术后、或( 和) 反复的

阴茎头包皮炎等造成包皮远端瘢痕狭窄的束缚性阴

茎，可先局部外用糖皮质激素软膏或乳膏，并配合上

翻包皮训练; 如果软化瘢痕后，效果不佳，再考虑手

术治疗。

蹼状阴茎多影响外观，一般不建议保守治疗。

心理支持应该是隐匿性阴茎患者及监护人自始

至终的重要组成部分，以 缓 解 问 题 和 解 决 问

题。

4． 2 手术治疗

4． 2． 1 手术适应症 隐匿性阴茎手术适应症存在

争议。一些学者认为，随着年龄增长儿童耻骨

前脂肪缩减，下腹部伸长，尤其青春期阴茎发育迅速

阴茎外观变化较大，因而隐匿性阴茎随年龄增长大

多能自愈，主张先观察和保守治疗为主，对不能自愈

者才考虑手术治疗 。但是大多数学者认

为隐匿性阴茎很少自愈［11］，其长期存在会引起包

皮清洁困难、反复包皮阴茎头炎、甚至尿路感染和排

尿困难，并且对阴茎正常发育［33］以及患儿和

家属的心理造成不良影响，因 此 主 张 手 术 治

疗。隐匿性阴茎手术适应症包括: ①隐匿性阴

茎伴阴茎外板皮肤严重缺失不足者。②排

尿时包皮鼓包或排尿困难，包皮清洗困难反复包皮

阴茎头炎、尿路感染等症状者。③因

阴茎外观短小引起患儿精神心理问题，或者家长因

担心阴茎发育受限引起严重焦虑者。④隐

匿性阴茎合并包茎保守治疗无效者。

4． 2． 2 手术禁忌症 ①合并尿道下裂、尿道上裂或性别发育异常等的隐匿性阴茎，不应在合并症治疗

前单独实施隐匿性阴茎的矫治手术; ②阴茎阴囊或

全身感染性疾病急性期; ③合并凝血功能障碍或有

严重出血倾向尚未有效控制者。

4． 2． 3 手术时机 隐匿性阴茎的手术时机尚无定

论。目前，大多数学者认为手术年龄应在

学龄前后为宜，这个阶段既可避免隐匿性阴茎产生

的不良生理和心理影响，也更有利于手术操作和术

后恢复。肥胖引起的和轻中度隐匿性阴

茎，在减肥和阴茎发育后症状可明显改善，建议在减

肥和阴茎有一定程度发育后再重新评估手术指

征［22，25］。对于继发反复包皮阴茎头炎、尿路感染、

影响排尿或导致家属情绪严重焦虑者，如非手术治

疗无效，也可适时采取手术治疗。

4． 2． 4 手术治疗方案 隐匿性阴茎的手术方法很

多，但总的原则已经取得共识: ①解除包皮口狭窄并

阴茎皮肤完全脱套; ②松解和/或切除异常的皮肤下

肉膜附着和粘连; ③重建正常的耻骨阴茎角和阴茎

阴囊角［49］; ④保留足够多的皮肤覆盖阴茎体，优先

保留和使用包皮外板。

通过手术达到以下目标: ①解除包茎; ②阴茎勃

起不受限; ③阴茎显露和外观较术前改善。

以下介绍几种以外国医师命名的术式及国内医

生进行的改良术式。

4． 2． 4． 1 Shiraki 手术及其改良术式 初始 Shiraki

术式实际上是一种 Y-V 皮肤成型方法来保证阴茎

体有足够宽度和长度的皮肤覆盖。仰卧位，在阴茎

12、4、8 点位置做等长的纵行的包皮切口，使得皮肤

套袖的管径增宽。上翻包皮后，在纵切口远端终点

位置的内板做倒 V 型切口，使得 Y-V 成型中心处位

于内外板交界处。内板倒 V 型的皮瓣向近端牵拉

覆盖外板皮肤缺失［50］。Shiraki 强调了皮肤成型，但

未进行皮下异常肉膜的清除，术后阴茎体仍有部分缩

在周围脂肪里。因此初始的 Shiraki 术式并不理想。

近来各种改良的 Shiraki 术式纷纷出现，除了阴

茎内外板皮肤皮瓣( 外板 2、6、10 点切开或 12、6 点

切开; 内板 12、4、8 点切开或 3、9 点切开) 交叉缝合

以扩大狭窄的包皮口之外，普遍进行皮下异常肉膜

的清除，同时在阴茎体根部两侧缝合固定阴茎海绵

体膜白膜和皮肤的真皮层，防止阴茎回缩。经过改

良手术，耻骨阴茎角和阴茎阴囊角显现，取得了较好

外观［24，51］。改良 Shiraki 手术后，阴茎显著增长，家

长满意度评分明显提高。阴茎包皮淋巴水肿多在术

后 4 ～ 6 周吸收。

但本手术方法若保留包皮内板过多，水肿消退

后包皮会显得臃肿，故需要术中精细裁剪内板皮肤

( 推荐改良 Shiraki 手术) 。

4． 2． 4． 2 Devine 手术及其改良术式 Devine 术式

是目前治疗隐匿性阴茎的手术方法之一。其手术要

点为: ①于背侧中线纵行剪开包皮内外板，横行牵拉

原纵形背侧切口，再横向延长该切口，将剩余皮肤环

形切开，保留全部阴茎皮肤; ②识别并切除发育不良

的肉膜条索带状组织; ③将阴茎皮肤固定在白膜，勿

损伤阴茎背动脉和神经; ④若切除耻骨前脂肪垫，注

意保护精索和腹壁下血管［52］。

其缺点: 术中视野较小，分离切除纤维组织时操

作较困难。另外，耻骨前脂肪垫切除存在争议。

改良 Devine 术式: 术者用手向耻骨联合方向垂

直推挤包皮并握住阴茎根部固定，显露包皮狭窄环

位置后，将阴茎体腹侧包皮外板正中纵行切开，切口

自包皮狭窄环向近端至狭窄不明显处; 上翻包皮，分

离粘连并清洗消毒包皮腔; 在阴茎体背侧距冠状沟

0． 5 ～ 0． 8 cm 处横行切开包皮，向两侧斜行环切，切

口至腹侧与包皮狭窄环切开起始处汇合。阴茎皮肤

脱套和固定与经典 Devine 相似。腹侧包皮内板倒

“V”型切除冗余皮肤，再于中线处纵行对合缝合剩

余内板，最终内外板对合缝合覆盖完整阴茎［53］。

其优点在于: ①将经典 Devine 术改为腹侧切开

狭窄环，斜行环切，可完全松解包皮狭窄; ②脱套后

不仅较易显露阴茎头及阴茎体，而且视野开阔，纤维

索带切除彻底。

4． 2． 4． 3 带蒂岛状皮瓣纽孔式转移覆盖( Wollin 术

式) 以及关于阴茎根部固定方法( Brisson 术式) 上

世纪 90 年代 Wollin

［12］报道了隐匿性阴茎的新型手

术。该手术的特点是: ①强调隐匿性阴茎矫形手术

中彻底松解和/或切除异常发育肉膜及背侧纤维条

索，使阴茎海绵体彻底显露; ②在阴茎海绵体显露、

包皮退缩后，分离带血管蒂的岛状包皮内板皮瓣，系

膜根部打孔后岛状包皮内板皮瓣转移至阴茎腹侧，

覆盖包皮缺损。

该术式最大的优点是手术切口位于阴茎腹侧，

能够最大限度利用阴茎外板覆盖阴茎背侧及近端，

转移的带血管蒂岛状包皮内板皮瓣覆盖阴茎腹侧，

保证术后阴茎外观类似于包皮环切。近年来，国内

外许多学者在此基础上，结合阴茎白膜与阴茎根部

皮肤固定术，均取得满意的临床疗效［42，54-60］。( 推荐

Wollin 手术)

阴茎根部固定的方法已经从原来的 2、4、6、8、

10、12 的 6 点固定［42，56-57］转为 3、6、9、12 点 4 点固

定［58］甚至 6、12 点［59］或 2、10 点［60］或 5、7 点［54］的 2位点固定，同样取得效果，并有效避免了尿道损伤，

减轻术后阴茎包皮水肿。( 推荐 2 位点固定方法)

4． 2． 4． 4 Sugita 术式及其改良术式 Sugita 术

式［8］主要特点为: ①包皮内板的两侧翼向腹侧转

移，由于皮瓣转移距离短、基底宽大，血供良好，避免

皮瓣坏死。②手术切口呈包皮环切改变，手术瘢痕

位于阴茎腹侧，术后更美观。③该术式设计容易、操

作简单，易于推广掌握且可以用于绝大多数阴茎皮

肤不足的病例。国内部分学者对该术式进行部分改

良，即在阴茎根部背侧皮肤真皮层与阴茎根部阴茎

体白膜固定［44，61-62］，该改良术式能使术后阴茎外观

更加美观，减少回缩的发生。

4． 2． 4． 5 国内医生多种改良术式 国内医生不断

对各种经典术式进行改良，提出新的既简洁明了又

利于推广的术式。

例如包皮系带延长阴茎整形术。主要特点是重

建包皮系带，使术后阴茎海绵体不易因为包皮系带

的作用回缩。包皮外板大部分转移到阴茎腹侧，包

皮内板则构成包皮系带和主要的包皮背侧皮肤，最

大化利用了内外板皮肤。术后阴茎外观好，阴茎阴

囊角明显［32］。

还有学者提出渐进性皮瓣转移方法来纠正隐匿

性阴茎。主要特点为: 适当剪开阴茎阴囊交界处皮

肤后将阴茎体部、根部的外板依次向阴茎腹侧及系

带方向转移，而原阴茎根部两侧的外板向阴茎腹侧

转移，由此可实现阴茎体基本由外板皮肤覆盖［63］。

另一种改良是环切包皮内板后，纵行切开腹侧

和背侧皮肤直至狭窄完全松解。阴茎阴囊交界处做

V 型切开，纵行缝合，呈现阴茎阴囊角 ［41］。

4． 2． 4． 6 总结 改良 Devine、Wollin、Sugita 手术可

以作为推荐作为矫治隐匿性阴茎的术式。

但隐匿性阴茎的手术方式较多，国内医生习惯

以外国医师的名字来代表某一种术式以便于实践和

讨论交流。然而国外主要手术学书籍一般不强调以

人名为代表的术式名称，而是介绍手术设计的原理

和实施的步骤［64-65］。因此临床医生应掌握手术原

则，结合自身实践经验，采用适合的方法，治疗不同

外表的隐匿性阴茎，以期获得更好疗效。常规包皮

环切手术不适用于隐匿性阴茎的治疗。

5 手术并发症及其处理措施

隐匿性阴茎手术方式不同，手术并发症发生率

略有差异，但并发症的种类是基本相同的。隐匿性

阴茎患儿术后并发症的发生率为 7% ～ 31% 之间，

并发症主要为伤口渗血及皮下血肿、皮瓣坏死、包皮

内外板严重水肿、痛性勃起、尿瘘、感染、切口瘢痕的

形成及阴茎回缩和复发［26，65-67］。

5． 1 出血和血肿 术后出血和血肿是隐匿性阴茎

术后的常见并发症，多因术中止血不彻底、术后阴茎

包扎敷料松脱等原因引起，多发生在术后 24 h 内。

处理上可根据出血情况不同分别予以加压包扎、清

除血肿、必要时放置引流［67］。

5． 2 皮肤水肿 包皮内外板水肿，多为淋巴回流障

碍所致，数周或数月后可逐渐消退，术后确切加压包

扎可减少包皮水肿［8，26，68］。术中过多地保留包皮系

带易致包皮系带水肿。包皮内板或转移皮瓣保留组

织过多易致裙摆样外观或阴茎腹侧皮肤及皮下组织

赘生。严重包皮系带水肿或皮肤及皮下组织赘生需

二次手术整形［8，26，68］。

5． 3 皮瓣坏死 皮瓣蒂的残余量较少、转移皮瓣血

供不足及切除过多阴茎皮肤皮下组织易致血供障碍

及切口感染，出现皮瓣或阴茎皮肤局部坏死。轻度

皮瓣坏死建议给予口服抗菌素预防感染、更换敷料，

必要时清创缝合，使缺损部分慢慢自行愈合; 重度皮

瓣坏死建议积极抗感染治疗，定期清创并更换敷料，

择机切痂并皮瓣移植修复［69-70］。

5． 4 切口感染 切口感染多因术后出血较多、术后

换药不及时及术前包皮感染未控制致伤口感染，表

现为红肿、疼痛、流脓、脓肿、切口裂开、阴茎皮肤坏

死，严重时出现畏寒发热、败血症等症状。应及时换

药、引流及加强抗感染治疗［70］。

5． 5 阴茎头缺血坏死 隐匿性阴茎术后出现的阴

茎头缺血、坏死主要见于术后包扎过紧或术中损伤

供应阴茎头的血管［65］。临床表现为阴茎头颜色加

深发黑，后出现阴茎头肿胀疼痛，严重的出现阴茎

头感觉消失甚至阴茎头完全坏死。包扎过紧需及时

解除压迫阴茎头血运可恢复。术中仔细操作可避免

损伤阴茎头血供。

5． 6 瘢痕形成 术中严重损伤阴茎皮肤软组织会

使其丧失自主修复的能力，纤维组织代替修复形成

瘢痕，严重的可致阴茎弯曲。少数患儿阴茎阴囊角

出现严重的瘢痕形成导致阴茎弯曲需要二次手术矫

正阴茎弯曲［71］。

5． 7 阴茎回缩和复发 术后阴茎回缩和复发可能

与肥胖以及阴茎根部的皮肤真皮层与阴茎海绵体根

部两侧固定不确切有关，阴茎再次部分陷入耻骨前阴

阜脂肪垫中，甚至阴茎回缩和复发的形态较术前更为

严重。出现这种情况需要再次手术固定阴茎根部［26］。

5． 8 痛性勃起 术中阴茎根部固定方式不当，术后

阴茎勃起时出现剧烈疼痛，多见于大龄儿童，严重者可无法入睡。出现这种情况需要再次手术重新阴茎

固定［49，72］。

5． 9 尿道瘘 尿道瘘是术中损伤到尿道所致，较罕

见，国内鲜有报道。极少数隐匿性阴茎合并有膜性

尿道，术前注意鉴别诊断预防术中采用不当的手术

方式导致术后尿瘘。再次手术应根据尿瘘部位、大

小决定尿瘘修补方式［49，72］。

6 随访及健康教育

对于隐匿性阴茎术后患儿应做长期随访。随访

内容包括: 有无合并症及排尿异常，阴茎有无明显回

缩，局部有无水肿，外观是否接近正常，家属和患儿

是否满意等。远期了解患儿青春期后的第二性征发

育，婚后性生活及生育等情况。让患儿及家长了解

隐匿性阴茎只是一种外生殖器畸形，大部分治愈后

外观与正常男性接近。当然，成功的隐匿性阴茎手

术使术后阴茎外观有所改善，是消除患儿心理负担

的最好方法。隐匿性阴茎的术后随访主要依靠患者

及父母对阴茎外观满意的主观症状了解。但是，临

床观察发现有相当多的患者即使术后早期外观比较

满意，也要重视术后客观指标随访和阴茎发育动态

监测的重要性。随访时间从术后后开始计算，间隔

3、6、12 个月各做 1 次，再每年 1 次，共计 2 年，若出

现症状的患者需随访至少 3 年以上［26，41］。

6． 1 手术满意度 隐匿性阴茎手术后满意度是术

后随访的重要内容。目前临床上家属及患者对该手

术的满意度主要从阴茎大小、阴茎形态、排尿状况等

多方面进行综合评价。对隐匿性阴茎患儿进行远期

疗效随访，手术年龄越小患者父母满意度最高，手术

年龄越大患者父母满意度越低。部分患者及家长出

现术后满意度下降，其主要原因可能与手术达不到心

理预期、术后外观不满意、术后阴茎回缩等有关［51］。

6． 2 心理改变 心理改变也是隐匿性阴茎患者随

访的重要内容。目前常用的评估方法主要通过小儿

阴茎 感 知 评 分 量 表 ( Pediatric Penile Perception

Score，PPPS) 、儿童行为量表等进行综合评估。也有

采用焦虑自评量表与抑郁量表评估发现隐匿性阴茎

患者均有轻度焦虑或抑郁［73］。

甚至早在青春期之前，隐匿性阴茎患者就意识

到这个问题，并且随着患者的长大，心理问题随之加

重，建议尽早纠正。手术不仅能改善阴茎外观和功

能，而且有利于改善他们的心理状态。随着性功能

和排尿功能的恢复，患者负面情绪将会减少，正面情

绪增加，从而提高整体生活质量。