睾丸扭转

睾丸扭转是泌尿外科常见急症之一，它是在睾丸与精索的解剖结构异常或者活动度增大的基础上，睾丸沿着精索纵轴顺时针或者逆时针旋转，造成睾丸血运障碍，从而带来一系列的症状和体征。睾丸扭转常常被误诊为急性附睾睾丸炎，如果延误治疗可能造成睾丸的萎缩或切除等睾丸功能的不可逆损伤。

【流行病学】

睾丸扭转可发生于任何年龄段，占阴囊急诊的25~35％左右，以青少年最为常见。在12岁～17岁阶段占52%,新生儿期和青春期是两个高峰期，25以下男性每年发病率为1/4000，其中16、17岁最为多见，原因可能与青春期提睾肌反射活跃有关。睾丸扭转是青少年急性阴囊疼痛的主要原因，若出现急性阴囊疼痛应首先考虑睾丸扭转可能。左侧发病率高于右侧，可能与左侧精索较长有关，双侧同时扭转比较罕见。

睾丸扭转主要与以下解剖因素有关：1．睾丸发育不良以及睾丸系膜过长，导致精索远端完全包裹在鞘膜之内，睾丸活动度过大。

2.正常情况下睾丸呈近似垂直角度位于阴囊内，阴囊内水平位的睾丸易发生睾丸扭转，对于睾丸下降不全或隐睾来说也容易发生扭转。3．睾丸附睾的发育畸形，包括睾丸活动度过大，睾丸附睾结合不紧密，阴囊腔过大等。4．睾丸鞘膜发育异常也是睾丸扭转的常见原因，主要指鞘膜过度包饶睾丸导致睾丸外后方同阴囊壁无附着点，鞘膜腔过大睾丸活动度高等。此外，睾丸扭转间断反复发作的患者需警惕 Bell - Clapper 综合征。

睾丸扭转术中探查

在解剖因素基础上，还有以下因素导致睾丸扭转：

1．迷走神经兴奋：睾丸扭转多在睡眠中或睡眠刚起床时候，这是由于迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起从而收缩增加导致。另外，睡眠中睡姿的改变导致两腿不断挤压睾丸也是诱因之一。

2．运动等外部因素：运动、外伤等外力影响导致提睾肌过度活动。

3．温度与环境：寒冷季节或温度骤然变冷时睾丸扭转发病率较高，可能与阴囊收缩活动。

分型

1．鞘膜内型：临床最为多见，好发于青春期，高发年龄为12-18岁。该型多于先天性解剖异常有关。

2．鞘膜外型：少见类型。

3．睾丸系膜型：罕见类型。

一．临床表现

病史：睾丸扭转主要表现为由于扭转导

致睾丸及附睾缺血造成的突发性的一侧阴囊剧烈疼痛，间断性或持续性均可，可在几分钟至几小时内加重，也可向下腹部放射。最常见伴随症状为恶心呕吐，约占睾丸扭转患者主诉57%-69%，部分患者甚至以伴随症状为主诉就诊。

查体：主要表现为患侧阴囊肿胀，发红，睾丸位置偏高。睾丸附睾体积增大，轮廓触诊不清， Prehn 征（附睾睾丸炎时提托阴囊可缓解疼痛，但睾丸扭转时则加剧）多呈阳性，提睾肌反射消失。针对提睾肌反射消失这一体征，目前大部分学者认为提睾肌反射消失是睾丸扭转最为可靠的临床体征。

二．辅助检查

彩色超声多普勒检查：作为睾丸扭转的首选检查手段，彩色多普勒超声具有快速、方便、费用低、特异性高等特点，可以直观的对患侧睾丸的形态和血流灌注情况进行检查。彩超对睾丸扭转的敏感性和特异性均很高。

【鉴别诊断】

急性睾丸附睾炎：多发生于成年人，常起病较缓，伴有发热，外周血常规多可见白细胞升高。急性附睾炎可触及肿大的附睾轮廓，阴囊抬高试验（ Prehn 征）患侧阴囊疼痛缓解。

睾丸附件扭转：睾丸附件一般指苗勒管

的残余组织，睾丸附件扭转起病急，好发于青少年。查体可见睾丸本身无异常改变，其上方或侧上方可触及痛性肿块。

嵌顿性、绞窄性疝：同隐睾扭转相鉴别。嵌顿性、绞窄性疝多具有典型肠梗阻的症状和体征，隐睾扭转不存在肠梗阻症状，患侧阴囊空虚，于患侧腹股沟或下腹可触及明确压痛点，彩色多普勒超声可观察到睾丸轮廓及血流信号减低，可同肠管大网膜等组织相鉴别。

其他：睾丸扭转需同急性阑尾炎、急性淋巴结炎等相鉴别。详细的询问病史和细致的查体，结合彩色多普勒超声等辅助检查多可排除。

【治疗】

睾丸扭转的治疗原则是尽快回复扭转睾丸的血流，扭转时间和扭转角度是决定能否挽救睾丸的关键。治疗方法主要为手法复位和手术治疗。

一，手法复位

由于提睾肌在精索上的解剖特点，睾丸扭转多为由外侧向中线扭转。因此，手法复位可将睾丸向外侧旋转来解除扭转。手法复位主要适用于睾丸扭转早期，即起病6小时以内，囊内无渗液、皮肤无水肿的患者，主要目的是为手术探查争取时间，但并不能代替手术探查。手法复位成功表现为扭转睾丸疼痛明显减轻，位置下降，彩色多普勒超声显示睾丸血流恢复甚至血流信号较对侧增多的特点。但手法复位存在一定的盲目性。

二，手术治疗

睾丸扭转患者迫切需要进行手术探查，减少时间上的延误。一般公认的最佳时间为发病6小时内完成手术复位，而超过12小时的存活率很低。手术探查中一旦明确睾丸扭转，应立即解除扭转将睾丸复位，仔细观察睾丸血运的恢复情况，可用温热盐水纱布湿敷睾丸，以促进血供的恢复。复位后若睾丸的色泽红润、精索血管搏动良好，则初步判断睾丸血供基本恢复，应予以保留。如果血运恢复不理想，则根据 Arda 提出的“三级评分系统”来判断：外科医师在切除睾丸前，花至少10 m in 来观察复位睾丸的血运。即切开睾丸鞘膜睾丸髓质，观察创面动脉渗血时间：I级即刻出现，II级10 m in 内出现， III级10 m in 内无渗血。

对侧睾丸是否需要固定目前仍存在争议，大部分学者赞同行对侧睾丸固定术，理由是睾丸扭转患者的解剖异常多为双侧，对侧同样容易发生睾丸扭转。因此在对患侧睾丸探查时，需预防性处理健侧睾丸防止扭转。反对者的观点主要为：睾丸扭转发病率随年龄增长而降低、健侧睾丸是否会扭转缺乏循证证据、对侧睾丸固定术可能损伤健侧睾丸等。但对于睾丸扭转患者来说，一旦双侧睾丸均发生扭转，则将面临永久性丧失睾丸功能的风险，因此推荐同时行对侧睾丸固定术。

【随访】

一，睾丸扭转对患侧睾丸影响

睾丸扭转术后患侧睾丸体积大小应进行随访，平均随访时间3-6个月。睾丸萎缩是成功复位睾丸后在随访中的主要问题，通常将术后患侧睾丸同对侧睾丸相比体积小于50%者定义为睾丸萎缩。文献报道复位睾丸的萎缩率数据有较大差异，其同病程长短、睾丸扭转程度密切相关。