阿耀科普｜一文读懂“桡骨远端骨折”

桡骨远端骨折是所有年龄中最常见的骨折，占骨科急诊的17%、前臂骨折的75%。如何更好地认识并治疗此类骨折，只有熟悉解剖、掌握发病机理，才能在治疗中做到游刃有余，避免后遗症发生。今天就为大家详解桡骨远端骨折的解剖、分型、手术入路及治疗策略，值得学习借鉴！

（一）基本概述

• 桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm内的骨折；
• 发病率约占骨科所有骨折的1/6；
• 年轻患者多为高能量损伤，老年人多为低能量损伤。

（二）解剖特点

1.桡骨远端功能解剖

1）骨性结构

桡骨远端骨性结构范围为桡骨远端关节面近侧2.5-3cm，扩大到旋前方肌近侧缘以远。其掌侧 光滑平坦，背侧凸隆有Lister结节，外侧粗糙有桡骨茎突，内侧光滑凹陷有尺骨切迹。

2）关节

舟骨窝：桡舟关节

月骨窝：桡月关节

尺骨切迹：下尺桡关节

3）韧带

桡骨远端韧带分为掌侧韧带和背侧韧带，前者厚而强韧，后者相对薄弱。可起到稳定关节限制过度活动，传导应力，协调腕骨运动的作用。

腕骨间掌侧韧带：强度极大，与关节囊融合，其强度不低于骨头。

腕背侧韧带：非常薄，科氏骨折不要打在过度掌屈位，对复位没有太大的意义，轻度或中立位即可，否则可能导致腕管综合征。

4）血管

桡骨远端处血供由桡动脉、尺动脉、前臂骨间动脉、掌深弓组成。

5）角度计算

掌倾角：

桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角，即为掌倾角。桡骨远端骨折后，依据受伤的机制不同，骨折块发生成角移位，掌倾角也随之变大或变小。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。

尺偏角：

桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为尺偏角，平均值为24°，小于15°具有手术指征。

桡骨高度：

首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度，平均12mm，该值的测量用于判断桡骨的短缩程度。

尺骨变异：

尺骨和桡骨在腕关节水平的高度差。在尺骨的关节面远端和桡骨乙状切迹的尺骨角分别作桡骨长轴的垂线，这两条平行线之间的垂直距离就是尺骨变异值。尺骨差异通常为负值，意味着桡骨长度超过尺骨，平均为-0.6mm。骨折后，测量该值可以帮助判断桡骨短缩的程度。尺骨差异超过5mm具有手术指征。

6）三柱理论

如上图，Rikli等依据尺桡骨远端的生物力学特点，将尺桡骨远端分为三柱：

桡侧柱：

由舟状窝和桡骨茎突组成，负担约40%的轴向负荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞击时容易造成侧方向的剪切骨折，此时最好的支撑钢板位置应该位于桡侧。

中间柱：

由月状窝和桡骨半月切迹组成，负担约40%的轴向负荷，桡骨远端最重要的部分，由于月骨直接撞击可同时产生背侧、掌侧的剪切骨折，或造成关节面游离的骨块，即冲床死骨（die punch）损伤。

尺侧柱：

由尺骨茎突、TFCC和腕尺侧韧带等组成，负担约20%的轴向负荷。

桡骨茎突对维持腕关节稳定很重要，也是腕关节外在韧带的附着点。在正常生理情况下，桡侧柱承受的负荷是很小的。主要的负荷经由月骨窝沿中柱传导。尺骨是前臂旋转的稳定部分，挠骨围绕尺骨摆动，上、下尺挠关节处的韧带连结和骨间膜将尺挠骨紧密地结合在一起。尺侧柱代表了这种稳定结构的远端。TFCC 是维持腕关节和前臂稳定的关键性结构，其允许腕关节进行独立的屈伸，尺桡侧偏移，以及旋前、旋后运动。尺侧往也承受相当的负荷，尤其在握拳时。

7）解剖特点与诊断和治疗的关系

• 理想的复位必须保证中间柱和桡侧柱的稳定；
• 累及乙状切迹的桡骨远端骨折会影响桡尺远端关节的功能和前臂旋前；
• 尺骨茎突基底骨折常伴有TFCC损伤；
• 桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的比例约为40%，尺骨头附着软组织损伤的发生率接近100%；
• 桡尺远侧关节处的尺桡骨关节面一般来说在同一水平面，上下不超过2mm。

（三）影像学评估

Gilula线：一条位于桡腕关节，两条位于腕间关节

桡月角平均0°，向背侧成角提示中间体背伸不稳定畸形

（四）桡骨远端骨折分型

桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。

临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。

1.Frykman‘s 分型

2.Mayo关节内骨折分型

3.Melone关节内骨折分型

4.CooneyKnirk jupiter分型

5.Fernandez分型

1）屈曲（Bending）骨折

2）剪切（Shearing）骨折

3）压缩骨折

4）撕脱骨折

5）复杂骨折

6.AO分型

A：不涉及关节面

B：部分关节面骨折

C：完全关节面骨折

1）A型骨折：

A1：孤立的尺骨远端骨折

A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插

A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插

2）B型骨折：

B1：桡骨远端矢状面骨折

B2：桡骨远端背侧缘骨折

B3：桡骨远端掌侧缘骨折

3）C型骨折：

C1：关节面、干骺端简单骨折

C2：关节面简单，干骺端粉碎

C3：关节面粉碎

7.其他特殊类型

1）Colles骨折

1814年Abraham Colles首先详细描述此类骨折，约占所有骨折的6.7%。

特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小。

2）Smith骨折

1847年Smith R.w详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反Colles骨折，约占全身骨折的0.1%。

特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）

3）Barton骨折

1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位，较少见。

4）Chauffeur骨折

1910年Chauffeur最早提出。

特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤。

5）Die-punch骨折

（五）骨折的稳定性

lafontaine等研究112例相关桡骨远端骨折并给于适当治疗，提出骨折复位的相关不稳定因素有7个：

• 骨折早期背侧或掌侧成角大于20°
• 干骺端背侧粉碎骨折
• 桡腕关节内骨折
• 合并尺骨骨折
• 患者年龄大于60岁(骨折疏松症)
• 短缩大于5mm
• 骨折断端向任何方向移位超过骨干的2/3

不稳定骨折——早朝损伤X线片表现：

• 大于20°的背侧或掌侧成角
• 向任何方向移位超过骨干2/3
• 干骺端粉碎骨折
• 骨折短缩超过5mm
• 关节内骨折
• 合并尺骨骨折
• 骨折疏松症

（六）桡骨远端骨折的治疗

1.治疗目标

获得无痛、能够活动的腕关节，恢复正常的工作生活，将关节退变功能障碍的风险降至最低。

2.治疗方案

1）保守治疗

桡骨远端骨折的保守治疗主要有闭合复位和石膏或夹板固定两种方案。

2）手术治疗

手术指征：

①桡侧倾斜≥15?(AP view)；

②桡骨短缩＞3 mm (AP view)；

③背倾＞ 10?，掌倾＞20?(L view)；

④关节面台阶或分离＞ 2 mm。

手术方案选择：

①闭合复位+克氏针；

②闭合复位+外固定架(+/-克氏针)；

③ORIF +/-(骨加强)；

④ORIF +外固定架+/-(骨加强)；

⑤挽救性手术。

闭合复位+特殊空心螺纹钉

（七）桡骨远端骨折手术入路

1.背侧入路

1）优点：

• 可以显露关节面；
• 直视下操作骨折端；
• 便于植骨。

2）缺点：

• 骨面不平坦；
• 软组织张力大；
• 伸肌腱并发症高。

2.掌侧入路

1）优点：

• 骨面平坦，利于放置钢板；
• 软组织丰富；
• 旋前方肌可以覆盖钢板。

2）缺点：

• 显露背侧困难；
• 关节面显露困难；
• 正中N、桡A损伤。

（八）桡骨远端骨折术后的康复

桡骨远端骨折闭合整复固定后，由于腕关节的长期制动，缺乏运动和变化的机械负荷对骨骼肌肉复合体的生理刺激，又因骨折周国软组织的损伤，共同导致腕手关节肿痛、活动受限等功能障碍。早期积极的康复治疗，有助于消除肿账，防止肌腱粘连， 尽早恢复腕手功能。

骨折经闭合整复固定后,建议在康复医师和治疗师的参与下尽早开始以下康复锻炼。

骨折固定期

1.麻醉效果未消退前,可自主行轻柔、被动的掌指关节及指间关节运动。麻醉效果消退后，尽早进行主动的掌指关节及指间关节运动,用力重复做握拳张开、分指、并指等动作,防止肌腱粘连．促进远端血液循环,促进消肿。

2 .相邻关节训练：每日行肩关节屈伸、内收外展旋转活动。若未固定时关节,则应每日行屈伸肘锻炼,避免肩肘关节僵硬

3 .抬高患肢及间断冰敷：可用吊带将患肢置于胸前，远端高于近端,并高于心脏水平。冰敷可一日多次,每次20 min,是缓解康复锻炼相关肿账的有效方法。

拆除固定后，进人骨折恢复期。

骨折恢复期

1. 无痛或微痛范围下,缓慢轻柔进行腕关节屈伸

桡尺偏和前臂旋转活动度训练。

2. 继续恢复手部功能，尤其拇指功能。

3 .日常生活活动训练．从免持重的日常活动开始

4 .肌力耐力训练

5 .对于僵硬的脱手关节，可以进行奎伸和关节松动术训练。

康复训练要遵循个体化、渐进性、全面性的原

则，要充分考虑患者自身情况和骨折情况，循序渐进进行，切,忌使用暴力，否则会有骨折移位、再次骨折等风险。若患者因疼痛而无法配合康复活动，必要时可以给子镇痛(理疗、纺物)和辅助训练。

（九）小结

• 桡骨远端骨折为最常见的骨折之一，均由急诊科医师和低年资骨科住院医师接诊和处治，目前国内外尚无统一的治疗准则；
• 目前桡骨远端骨折以保守治疗为主，医师可根据各自经验选择最佳的治疗方法；
• 患者预后与骨折类型和骨折复位后的质量密切相关；

桡骨远端骨折闭合整复固定后的患者应按原则方法尽早开始康复锻炼，有助于腕手功能的恢复；

• 应制定桡骨远端骨折的规范化诊治流程，加强低年资骨科医师,急诊科以及社区医师的理论教育以及临床实践能力。