肩胛上神经卡压症的机制及处理

肩胛上神经卡压症是Kopell和Thompson于1959年首次报道，1982年Aiello等报道了肩胛上神经在肩胛下孔处卡压的病例。肩胛切迹的

形态具有重要的{临床意义，其大小可能决定了肩胛上神经卡压的严重性，切迹越小卡压程度越大。同时，肩胛上横韧带的骨化导致肩胛上神经穿行骨孔(肩胛骨孔)，进而可能会导致肩胛上神经受压迫。长期从事高运动强度工作(如网球、排球、篮球等运动)的人尤易受其影响[7]。肩胛骨神经性疾病的发病率是7％～10％，运动员肩胛上神经的损伤的频率也越来越高，排球运动员的发病率占运动员人数的12％～33％。

Kopell H P，Thompson WA Pain and the frozen shoulder[J]．Surg Oynec Obstet，1959，109(1)：92—96．

Aiello I，Serra G，Traina G C，et a1．Entrapment of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch[J]．Ann Neurol，1982，12(3)：314—316

Siva J F，Aureliano-RafaeI F，Sgrott E A，et a1．High incidence of complete ossification of the superior transverse scapular ligament in Brazilians and its clinical implications[J]．Inter J Morph ，2007，25：855—859

肩胛上神经由臂丛上干(第5～6)发出，行于颈后三角，然后经过肩胛上切迹。肩胛上神经多数通过肩胛上横韧带的深面(肩胛上孔)进人冈上窝，在穿越肩胛上切迹1 cm内。发出运动支。于冈上肌深面、肩胛骨表面行向外下，通过冈盂切迹折向内下至冈下窝，其转折角大小为51．18±6．93度，沿途发出冈下肌支和肩关节支。多数(82．35％)肩胛上神经走在肩胛上孔内，肩胛上动、静脉走在韧带外上方；少数(16．18％)神经和血管均通过肩胛上孔。

肩胛上横韧带与U型、V型切迹形成的空隙通道对肩胛上神经有一定的保护作用，而弧形切迹孔道较小，肩胛上神经在这样的孔道下反复牵拉和摩擦，更易加重对神经的摩擦形成卡压。

肩胛下神经（来自后束）、胸外侧神经和肌皮神经（均来自外侧束）起源于锁骨下窝内侧的臂丛，并支配肩关节前方。

肩胛上神经接受C5和C6神经根的纤维，部分C4神经的纤维加入，肩胛上神经发出运动神经纤维支配冈上肌和冈下肌，以及喙肩韧带、喙肱韧带、肩峰下滑囊和肩锁关节。肩胛上神经卡压部位很多，但由于肩胛上神经通过肩胛上孔进入冈上窝，神经近乎贴骨面向内侧行走，在肩胛上孔处神经均会被卡在肩胛切迹内侧骨缘。肩胛上神经的冈下肌支由肩胛下孔转角到人肌点这段距离长约2 cm，所经过的冈下窝骨面若为隆突型，此段神经即处在隆突的骨面与肌肉之间，当肩关节剧烈活动时，冈下肌收缩，肩胛骨摆动，使神经受到动力性挤压或摩擦，从而造成肩胛上神经的冈下肌支损伤。

肩胛骨经常上下活动，肩胛骨骨折，肩部直接外伤所致的局部软组织损伤，肩周围软组织的退行性变等，引起急、慢性局部出血、水肿、组织瘢痕化，致使肩胛上下横韧带粘连、增生、肥厚，导致肩胛上下孔变小，直接压迫神经，引起神经嵌压出现一系列的肩部运动障碍。

超声解剖

1、锁骨上窝前方

当肩胛上神经从臂丛上干分离时，锁骨上方后外侧，肩胛舌骨肌下方即为肩胛上神经。

冈上窝

肩胛上神经在冈上窝凹陷（冈上肌下方）走行过程中均可显像，即从穿过肩胛上切迹，进入冈上窝，直到冈盂切迹。肩胛上神经阻滞的标准超声切面在冈上窝，冈上肌的深面，与肩胛上动脉伴行。

这两种技术都是用于上肢手术的选择性的远端神经阻滞，可以更多地保留运动功能，但对操作者的要求更高。

实施前路肩胛上神经阻滞时，患者最好仰卧位或半侧卧位，头转向对侧。将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝，平行于锁骨，观察锁骨下动脉和臂丛。将探头向后上方滑动，肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构，从臂丛上干发出，向后走行。

肩胛上神经前入路的高频超声视图。

肩胛上前神经阻滞的超声探头位置和图像 ScA：锁骨下动脉，蓝色箭头：上干前分部，绿色箭头：上主干后分部，红色箭头：肩胛上神经

后路

将探头斜冠状位置于肩上，平行于肩胛冈外侧三分之一。将探头向前倾斜，施加适当压力，直到冈上窝凹陷在斜方肌和冈上肌深面出现，深度约3-4cm。从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个凹陷，其包含肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉。采用平面内技术进针，路径由内向外，直到针尖接触到骨质并位于血管旁边（如果动脉不可见，则注射在骨质凹陷处）。向冈上肌筋膜深面注射3-5ml局麻药（针尖突破冈上肌肌筋膜）。

肩胛上神经后入路的高频超声视图。