超声引导下放散状体外冲击波治疗 儿童前臂骨折延迟愈合

王山1 何蔚1 段芳芳2 郭安忆1 张隆浩1 刘亚军1 1北京积水潭医院骨科冲击波治疗中心，北京 100035;2北京积水潭医院 临床流行病学研究室，北京 100035

通信作者:刘亚军，Email: drliuyajun@163.com

·103· ·临床论著·

【摘要】 目的 探讨超声引导下放散状体外冲击波对儿童前臂骨折延迟愈合的临床效果。方法 回顾性分析 2018 年 2 月至 2019 年 6 月，在超声引导下接受放散状体外冲击波治疗的前臂骨折延迟愈合患儿 18 例，男 14 例，女 4 例;年龄 (9.44±3.75)岁(范围 3~15 岁);均为闭合性前臂骨折，其中尺骨 13 例、桡骨 5 例;初次治疗方式:髓内钉固定 8 例，克氏针固

定 4 例，钢板固定 2 例，外固定架固定 2 例，保守治疗 2 例;骨折不愈合分型:肥大型 14 例，萎缩型 4 例;病程为 4.0(3.0，6.0) 个月。治疗前、治疗后 3 个月和 6 个月均拍摄患侧前臂正侧位 X 线片。采用 Lane?Sandhu X 线评分标准和 Fernandez? Esteve X 线评价骨痂等级标准评价愈合情况。结果 患儿均完成治疗并获得 6 个月随访。以正侧位 X 线片示骨折线消失 为骨性愈合标准，患儿在治疗后 6 个月内达到骨性愈合 11 例，愈合率为 61.11%(11/18)。治疗前、治疗后 3 个月及 6 个月 Lane?Sandhu X 线评分分别为 3.0(1.0，4.0)分、6.0(4.0，8.0)分、10.0(5.0，12.0)分，各时间点两两比较差异均有统计学意义。 Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分分别为:1.0(1.0，2.0)分、3.0(2.0，4.0)分、4.0(3.0，4.0)分;术前与术后 3 个月、6 个月比较差异均有统计学意义，术后 3 个月和 6 个月比较差异无统计学意义。混合效应模型分析结果显示只有不同随访 时间点的 Lane?Sandhu X 线评分与 Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分差异有统计学意义，而患儿年龄、性别、骨 折不愈合类型、冲击波治疗次数、初次固定距第一次治疗间隔时间的差异无统计学意义。结论 放散状体外冲击波可有 效治疗儿童前臂骨折延迟愈合，X 线评分有显著提高，可作为治疗儿童骨折延迟愈合的方法之一。

【关键词】 儿童;前臂;骨折;体外冲击波疗法;骨折，不愈合

【证据等级】 治疗性研究IV级

【基金项目】 国家自然科学基金(92068119);北京市科学技术委员会首都市民培育计划(Z171100000417025)

DOI: 10.3760/cma.j.cn121113?20201106?00638

Efficacy of radial shockwave therapy for promoting healing of delayed of forearm fractures in children with ultrasonic guidance

Wang Shan1, He Wei1, Duan Fangfang2, Guo Anyi1, Zhang Longhao1, Liu Yajun1

1Orthopaedic Shockwave Treatment Center, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China; 2Department of Clinical Epidemiolo? gy Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Corresponding author: Liu Yajun, Email: drliuyajun@163.com

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of radial extracorporeal shockwave therapy on delayed union of fore? arm fractures in children with ultrasonic guidance. Methods A retrospective analysis of information on 18 children with delayed forearm fracture union who received ultrasonic guided extracorporeal shockwave therapy from February 2018 to June 2019 was conducted. Among them, there were 14 males and 4 females; Age: 9.44±3.75 years (range, 3-15 years); All the children were closed forearm fractures, including 13 cases of ulna and 5 cases of radius. Initial fixation methods: intramedullary nails fixation in 8 cases, Kirschner wire fixation in 4 cases, steel plate fixation in 2 cases, external fixation in 2 cases, conservative treatment in 2 cases; The classification of fracture nonunion were: 14 cases of hypertrophy, 4 cases of atrophy; The course of disease was 4.0 (3.0, 6.0) months. The front and lateral X?ray films of the affected side forearm were taken before treatment, 3 months and 6 months af? ter treatment. The scores of callus condition were performed using Lane?Sandhu X?ray scoring standard and Fernandez?Esteve X? ray evaluation standard of callus grade. Results All children completed treatment and were followed up for 6 months. The bone healing standard was the disappearance of the fracture line shown by anterior and lateral X?ray films. Within 6 months after treat? ment, 11 patients got bone union. The healing rate was 61.11% (11/18). The average of Lane?Sandhu X?ray scores before treat? ment, 3 months and 6 months after treatment were 3.0 (1.0, 4.0), 6.0 (4.0, 8.0) and 10.0 (5.0, 12.0), respectively, there were statisti? cally significant differences in pairwise comparisons at each time point. And the average scores of Fernandez?Esteve X?ray evalua? tion standard for callus grade were 1.0 (1.0, 2.0), 3.0 (2.0, 4.0), and 4.0 (3.0, 4.0), respectively, there were statistically significant

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differences from 3 months and 6 months after treatment to preoperative group, while there was no statistically significant difference between 3 months and 6 months after treatment. The mixed effects model analysis results showed that only the Lane Sandhu X?ray score and Fernandez Esteve X?ray standard score of callus grade at different follow?up time points were significantly different. There was no statistically significant difference in age, gender, number of shockwave treatments and interval time from the first treatment after the initial fixation. Conclusion The radial extracorporeal shockwave therapy can effectively treat the delayed healing of forearm fractures in children; the X?ray score has been significantly improved. The treatment is highly accepted by chil? dren and their parents, and can be used as one of the methods to treat delayed healing of fractures in children in the future.

【Keywords】 Child;Forearm;Fractures,bone;Extracorporealshockwavetherapy;Fractures,ununited

【Fund program】 National Natural Science Foundation of China (92068119); Capital Citizen Training Program of Bei? jing Municipal Science and Technology Commission (Z171100000417025)

DOI: 10.3760/cma.j.cn121113?20201106?00638

前臂骨折为儿童最常见的骨折类型之一。文 献报道，2000 至 2009 年儿童前臂骨折的发生率增加 4.4 倍，从 2000 年的 8.2/100 000，提高到 2009 年的 35.9/100 000[1]。

儿童骨折后愈合能力强，速度较成人快，通常 经过保守或手术治疗后可快速愈合且预后功能良 好。但随着弹性髓内钉的广泛使用、高能量损伤及 开放性骨折的增加，骨折延迟愈合出现的概率也明 显增高，近年文献报道其发生率可达 7%[2]。由于儿 童骨折愈合时间较成人快，不能直接使用成人骨折 延迟愈合时间来定义儿童[3]，因此我们根据 Gross 等[4]和 Calori 等[5]的研究，将骨折愈合时间超过同部 位和同类型骨折的平均愈合时间定义为骨折延迟 愈合。儿童尺桡骨愈合时间约为 4~6 周[4-5]，因此我 们将骨折经处理后 6 周以上仍未见骨折断端有明显 愈合迹象定义为骨折延迟愈合。

目前，对儿童骨折延迟愈合治疗方法的研究较 少，通常不再做额外处理而等待其自行愈合;但这 样有可能使其进一步发展为骨折不愈合[6]，同时等 待期间还容易发生感染、关节因制动而致活动受 限，甚至钢板断裂等严重并发症，漫长的等待也使 患儿家属陷入紧张、焦虑的情绪之中。常规植骨手 术治疗创伤大、费用高且术后仍有再次不愈合的风 险[7];而低强度超声治疗、电刺激疗法等常见物理治 疗周期过长，见效慢[8]，家长多不愿等待;局部注射 富血小板血浆治疗易出现感染、过敏反应等[9]。因 此，需要一种无创、不良反应小、治疗周期短的保守 治疗方法来促进儿童骨折断端的再生。

体外冲击波治疗以其非入侵性、疗效显著、并 发症少的特点，在骨折延迟愈合或不愈合的保守治 疗中体现出了相对优势。1991 年，Valchanou 和 Mi? chailov[10]首次使用冲击波治疗82例骨折延迟愈合 和不愈合患者，其中 70 例愈合良好。Schaden 等[11] 的研究证明体外冲击波与外科手术对治疗骨折延

迟愈合同样有效，更经济且几乎没有不良作用，应 作为治疗骨折延迟愈合或不愈合的首选方法。目 前，对儿童可否进行冲击波治疗尚存在争议。现有 文献报道其在儿童脑瘫康复及尿路结石碎石方面 的有效性及安全性[12- 13]，因此我们假设体外冲击波 治疗儿童骨折延迟愈合有效。

本研究回顾性分析在超声引导下进行放散状 冲击波治疗前臂骨折延迟愈合患儿的病例资料，目 的是:1探讨放散状冲击波对儿童前臂骨折延迟愈 合的有效性;2明确骨折断端超声定位的优势;3 总结放散状冲击波治疗儿童骨折延迟愈合的治疗 要点及经验。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准:1前臂骨折经保守治疗或手术治疗 超过 6 周，未见骨折断端有明显愈合迹象;2在超声 引导下进行放散状冲击波治疗;3主要观察指标为 骨折愈合情况;4回顾性系列病例研究。

排除标准:1年龄超过 16 岁或骨骺闭合;2患 有骨或软组织恶性肿瘤，局部感染;3皮肤表面有 明显破溃或渗出;4安装心脏起搏器;4凝血功能 障碍者;5使用抗免疫抑制剂者;6治疗局部有血 栓形成。

二、一般资料

2018 年 2 月至 2019 年 6 月，收治前臂骨折延迟 愈合患儿 20 例，根据纳入与排除标准 18 例纳入本 研究，男 14 例，女 4 例;年龄(9.44±3.75)岁(范围 3~ 15 岁);均为闭合性前臂骨折，骨折部位:尺骨 13 例， 桡骨 5 例;初次治疗方式:髓内钉固定 8 例，克氏针 固定 4 例，钢板固定 2 例，外固定架固定 2 例，保守治 疗 2 例;骨折不愈合分型:肥大型 14 例，萎缩型 4 例; 病程 4.0(3.0，6.0)个月。

所有患儿家属均签署知情同意书。

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三、治疗方法

采用 Swiss Dolor Clast 放散状体外冲击波治疗 仪(EMS 公司，瑞士)。患者取坐位或仰卧位，暴露 出骨折部位。以彩色超声诊断仪(深圳华声医疗技 术有限公司，中国)在超声辅助下定位，用记号笔标 记出骨折线位置，患处涂抹耦合剂，使用Power+手 柄，直径 15 mm 聚焦头，探头紧贴皮肤，在骨折线附 近行放散状体外冲击波治疗，尽量避开骨折线附近 重要神经和血管。若骨折线距离骨骺较近，则在距 骨骺较远的一侧骨折线进行治疗，避免出现骨骺早 闭或损伤。

单次治疗冲击 6 000 次，能流密度由低到高为 0.1~0.3 mJ/mm2，频率由高到低为 8~5 Hz，在患儿耐 受程度内进行调节。一般 5~7 d 进行一次治疗，每 个疗程 3~5 次;根据患儿术后时间及受伤程度，治疗 1~3 个疗程，两个疗程间隔 3 个月。

四、治疗后处理

治疗结束后若出现肿胀、瘀斑、皮下出血，应采 取冰敷 10~15 min 进行处理。治疗结束后患儿佩戴 支具或吊带，保持患肢制动，避免二次骨折或发生 畸形愈合;避免患儿吸烟或处于二手烟的环境中， 因尼古丁可导致血液循环减慢而增加骨吸收，导致 骨折延迟愈合[14]。

五、疗效评定标准 (一)骨折愈合

根据随访时影像学检查评估骨折愈合情况。 正侧位 X 线片示骨折线消失为骨性愈合。

(二)Lane?Sandhu X 线评分标准 Lane?SandhuX线评分标准[15]是一项综合评估

方法，对骨修复进行定性和定量评估。该标准包括 骨形成、骨连接、骨塑形三方面。1骨形成:无骨形 成为 0 分，骨形成占缺损 25%为 1 分，骨形成占缺损 50%为 2 分，骨形成占缺损 75%为 3 分，骨形成满缺 损为 4 分;2骨连接:骨折线清晰为 0 分，骨折线部 分存在为 2 分，骨折线消失为 4 分;3骨塑形:未见 骨塑形为 0 分，骨髓腔形成为 2 分，皮质骨塑形为 4 分。最低 0 分、总分 12 分，评分越高说明骨缺损修 复越好。

(三)Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准 Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准[16]分

为五级:I级，骨折断端无放射学骨痂出现为 0 分; II级，骨折断端有云雾状骨痂出现为 1 分;III级，骨 折断端正侧位 X 线片示仅一侧可见骨痂出现为 2 分;IV级，骨折断端正侧位 X 线片示两侧均有骨痂出

现为 3 分;V级，有连续性骨痂形成为 4 分。等级越 高，说明骨缺损修复越好。

六、统计学处理

采用SPSS 22.0(IBM，美国)软件对数据进行统 计学分析。先行正态性检验，其中年龄符合正态分 布，以均数±标准差的形式表示;病程、Lane?Sandhu X 线评分、Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准 不符合正态分布，以中位数和四分位数间距表示。 不同随访时间点的 Lane?Sandhu X 线评分和 Fernan? dez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分采用秩和检 验，两两比较采用 Bonferroni 法调整显著性水平。采 用混合效应模型分析患者年龄、性别、骨折不愈合 类型、冲击波治疗次数、初次固定距第一次治疗间 隔时间、不同随访时间对 Lane?Sandhu X 线评分与 Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分的影 响。检验水准 α 值取双侧 0.05。

结果

一、治疗情况

本组 18 例患儿均在非麻醉状态下进行放散状 体外冲击波治疗，所有患儿治疗过程中均有针刺、 酸胀感，但在家长陪同下均可配合完成治疗;8 例因 疼痛不能耐受出现哭闹等情况而暂停治疗，休息 3~ 5 min 待症状缓解后继续治疗。以上情况随治疗次 数的增加逐渐减轻，患儿消除了内心的恐惧感，后 续治疗更加配合。本例 1 例患儿佩戴石膏，在不影 响石膏固定的前提下在石膏上切开一个长方形窗 口，暴露出骨折位置后进行治疗;4 例佩戴支具患 儿，治疗前拆下支具，结束后继续佩戴，防止二次出 现骨折或畸形愈合。

二、一般结果

根据患儿的受伤程度及每个疗程结束后的复 查结果决定治疗次数及疗程。其中 8 例患儿治疗 1 个 疗 程 ，3 次 ;7 例 治 疗 1 个 疗 程 ，4 或 5 次 ;3 例 治 疗 2 个疗程，治疗次数＞5 次。本组所有患儿完成治疗 后均随访 6 个月。

三、愈合情况

本组 11 例患儿在治疗结束后 6 个月内获得骨 性愈合(图 1，2)，骨折愈合时间为 1~6 个月，平均 2.9 个月。另 7 例患儿中，5 例有愈合迹象，但未在 6 个 月内达骨性愈合;2 例治疗无效，后期进行手术治 疗。因此，本组放散状体外冲击波治疗骨折愈合的 愈合率为 61.11%(11/18)。

四、Lane?Sandhu X 线评分标准

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ABC

图 1 男，14 岁，摔伤致左侧桡骨骨折，给予髓内钉内固定术，术后 4 个月 X 线片示桡骨延迟愈合，遂给予第一次冲击波治疗 A 冲击波治疗 前正侧位 X 线片示左侧桡骨有少量骨痂 B 冲击波治疗 3 个月后，正侧位 X 线片示骨折端有大量骨痂形成 C 冲击波治疗 6 个月后，正侧 位 X 线片示桡骨获得骨性愈合

ABC

图 2 女，15 岁，摔伤致左侧尺桡骨双骨折，给予髓内钉内固定术，术后 6 个月 X 线片示桡骨已骨性愈合，尺骨延迟愈合，遂给予第一次冲击波

治疗 A 冲击波治疗前，正侧位 X 线片示左侧尺骨有少量骨痂 B 击波治疗 6 个月后，正侧位 X 线片示尺骨获得骨性愈合

本组 18 例患儿治疗前、治疗后 3 个月和 6 个月 Lane?Sandhu X 线评分差异有统计学意义(P＜ 0.001， 表 1);治疗前与治疗后 3 个月(调整后 P=0.011)、治 疗前与治疗结束后6个月(调整后P＜0.001)、治疗 后 3 个月与 6 个月(调整后 P=0.024)Lane?Sandhu X 线评分的差异均有统计学意义。

五、Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准 本组 18 例患儿治疗前、治疗后 3 个月和 6 个月

冲击波治疗 3 个月后，正侧位 X 线片示骨折端有大量骨痂形成 C 冲

Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分差异 有统计学意义(P＜ 0.001，表 1);两两比较发现，治疗 前与治疗后 3 个月(调整后 P=0.001)、治疗前与治疗 后 6 个月(调整后 P＜ 0.001)Fernandez?Esteve X 线评 价骨痂等级标准评分差异有统计学意义，而治疗后 3个月与6个月比较差异无统计学意义(调整后P= 0.547)。

表 1 指标

儿童前臂骨折延迟愈合冲击波治疗前后 X 线愈合评分的比较[M(P25，P75)，分，18 例]

六、混合效应模型分析

Lane?Sandhu X线评分 Fernandez?Esteve X线评分

治疗前 3.0(1.0，4.0) 1.0(1.0，2.0)

治疗后3个月 6.0(4.0，8.0) 3.0(2.0，4.0)

治疗后6个月 10.0(5.0，12.0)

4.0(3.0，4.0)

χ2值 32.523 31.559

P值 ＜0.001 ＜0.001

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混合效应模型分析结果显示治疗前、治疗后 3 个月和 6 个月的 Lane?Sandhu X 线和 Fernandez?Es? teve X 线评分差异有统计学意义(P＜ 0.001;表 2，3)， 而患儿年龄、性别、骨折不愈合类型、冲击波治疗次 数、初次固定距第一次治疗间隔时间差异无统计学 意义(P＞0.05;表 2，3)。

七、并发症

所有患儿在治疗过程中均未发生明显血管神 经损伤、内固定断裂、二次骨折等严重并发症。其 中 5 例患儿治疗后出现疼痛，1~2 d 自行缓解;3 例出 现轻微红肿和皮下出血，经冰敷休息 1~2 d 后均可

恢复，不影响下一次治疗。

讨论

一、冲击波类型的选择

体外冲击波治疗作用于人体形成物理刺激，促 进生长激素释放，增加微血管新生，达到组织再生 以及修复功能[17]。其根据波型有两种分类，即聚焦 状和放散状。根据定义，聚焦状在处理区域内产生 带有聚焦区的压力场;而放散状则产生径向扩展压 力。聚焦状体外冲击波能量较高，可作用于较深层 部位，通常用来治疗骨组织疾病[18]。但聚焦状冲击

参数

截距 骨折不愈合类型

肥大型

下限

95%置信区间

上限

表2

Lane?Sandhu X线评分的固定效应估计 估计 T P值

1.026 0.345 0.736 -5.500 7.552

1.044 0.572 0.579 -2.995 5.084

萎缩型 ----- 治疗次数

3 1.616 0.759 0.464 -3.083 6.316 4或5 1.198 0.610 0.555 -3.146 5.541 ＞5 -----

性别

男 -0.432 -0.266 0.796 -4.026 3.162 女 -----

随访时间点评分

初次固定距第一次治疗间隔时间

年龄

参数

截距 骨折不愈合类型

肥大型

1.073 -0.102 0.005

9.316 -0.422 0.024

＜0.001 0.681 0.982

0.831 1.315 -0.635 0.431 -0.442 0.452

表3

Fernandez?Esteve X线评分的固定效应估计 估计 T P值

0.594 0.483 0.639 -2.124 3.312

0.574 0.755 0.467 -1.115 2.264

下限

95%置信区间

上限

萎缩型 ----- 治疗次数

3 0.597 0.674 0.515 -1.365 2.560 4或5 0.583 0.712 0.492 -1.235 2.400 ＞5 ----

性别

男 -0.046 -0.067 0.948 -1.548 1.457 女 -----

随访时间点评分

初次固定距第一次治疗间隔时间

年龄

0.357

0.044 -0.041

9.797

0.437 -0.480

＜0.001 0.278 0.671 -0.179 0.641 -0.227

0.436 0.266 0.146

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波对于儿童患者存在一定缺陷:1由于其放电时 正、负极间通路差异，冲击波之间均一性差，聚焦后 焦点的变异性大，影响实际效果，易损伤周围组 织[19];2能量较高，治疗过程中患者需保持同一体 位较长时间，故患者需高度配合，同时对疼痛需高 度耐受;3噪音大，治疗过程中患者易出现焦虑情 绪，导致对疼痛耐受下降和呼吸不稳定[20]。

有研究发现放散状冲击波是一种安全有效的 治疗浅表骨骼骨折的方法[21]。放散状冲击波输出 波形较为平缓，适合作用于表浅部位，常被用于治 疗肌腱末端病、软组织劳损等[22]，其优势为:1放散 状冲击波为中低能量冲击波[23]，疼痛感较弱，患儿 更易接受;2能量流密度精确控制在＜ 0.55 mJ/mm2， 是治疗骨折不愈合的最佳能量流密度[19];3治疗探 头较小，治疗师可手持冲击手柄，操作方便，治疗过 程中患儿出现闪躲、哭闹等情况，治疗师可随患儿 体位的改变移动手柄，精准冲击骨折线附近位置， 避免能量的无效释放，以达到最佳治疗效果。

二、骨折断端超声定位的优势

传统体外冲击波治疗骨折延迟愈合常配合 X 线 定位，患者需配合维持同一体位。儿童对电离辐射 敏感，自控力差，治疗过程易哭闹，常因体位摆放不 当而增加放线次数。年龄较小的儿童需家长陪同 亦增加了成人的无效照射。

相比 X 线定位，超声定位具有以下优势:1既可 免去患儿遭受电离辐射，又可更好地观察软组织， 找 到 骨 折 线 附 近 重 要 的 神 经 、血 管 位 置( 图 3 A )，确 保治疗的安全性。2X 线片为平面影像，常出现重 叠图像，无法清晰观察到骨折断端的整体成像;而

通过超声可找到不同角度下骨折线的断面影像，发 现骨折断端最大间隙[24]，治疗师以此为依据重点治 疗该部位，提高了能量释放的有效率。此外，Wang 等[25]证明了冲击波可显著诱导新生血管的形成，通 过超声即可在定位时观察到骨折断端附近血流的 变化，为后续治疗提供更多的参考。本组 2 例患儿 在治疗第 4 次时即观察到骨折断端血运增加，并且 有细小骨痂出现(图 3B)。

三、治疗结果的分析

本研究选取的 18 例前臂骨折延迟愈合患儿，全 部疗程结束后随访 6 个月，Lane?Sandhu X 线评分和 Fernandez?Esteve X 线评价骨痂等级标准评分在治 疗后 3 个月及 6 个月呈现上升趋势。使用混合效应 模型分析患儿年龄、性别、骨折不愈合类型、冲击波 治疗次数、初次固定距离第一次治疗间隔时间、不 同随访时间对 Lane?Sandhu 评分与 Fernandez?Esteve 评分的影响，结果显示只有不同随访时间点的 Lane? Sandhu 评分与 Fernandez?Esteve 评分差异有统计学 意义，说明其他参数对治疗结果影响可能不大。治 疗后 6 个月的骨性愈合率达 61.11%(11/18)。研究 结果显示，放散状冲击波可促进患儿骨痂生长，治 疗过程中未出现严重并发症，可作为治疗儿童骨折 后延迟愈合的方法。

四、治疗的要点及经验

治疗要点及经验为:1治疗过程中应谨慎控制 治疗剂量，能流密度约为治疗成人的 60%~80%，并 在患儿耐受范围内由低到高调节。2尽量避开骨 折线附近重要神经及大血管，以免出现血管破裂或 神经损伤等并发症。3若骨折断端在骨骺附近，应

AB

图 3 前臂超声图像 A 横断面，红箭头示超声引导下找到的血管位置，蓝箭头示尺骨横断面(此处无骨折断端) B 矢状 面，在治疗第 4 次时，超声定位发现骨折断端有血运出现，红箭头示骨折断端附近出现的血运，蓝箭头示骨折断端位置

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在距离骨骺较远一侧的断端治疗，避免出现骨骺早 闭或损伤。4儿童皮肤娇嫩，为防止皮下出血，应 避开术后刀口瘢痕处，每个治疗点位连续冲击不超 过 100 次;采用连续冲击次数少，反复多次刺激的原 则;在骨折断端 4~5 cm 大面积刺激，促进骨痂生 长。5治疗结束后如出现局部肿胀或红斑，可冰敷 10~15 min，1~2 d 后可自行痊愈。6儿童运动量大、 依从性差、难以完全制动，应嘱患儿在骨折恢复期 注意自我保护，避免二次骨折的发生。

五、研究的局限性

本研究尚存在一定的局限性:1出于伦理学考 量，暂未设置对照组，因此暂无法排除安慰剂效应 等因素对疗效指标的影响。2为单中心研究，且样 本量有限，研究结果有待于进一步在多中心、大样 本研究中验证。本研究结果初步揭示临床上超声 引导下放散状冲击波治疗儿童前臂骨折延迟愈合 的疗效，为今后更高质量研究证据的形成提供了初 步依据。

需要说明的是，体外冲击波治疗在骨科疾病领 域的应用日益广泛[26]，由于各机构使用仪器设备的 不同以及治疗手法的差异，目前并无对冲击次数、 能流密度、使用频率及治疗周期做出统一的规定与 标准[27]，也少见针对儿童患者进行的研究分析。因 此，冲击波治疗儿童患者的最佳参数、最佳时机、治 疗结束后复查计划以及两疗程间隔时间，仍是今后 进一步研究的方向。

总之，放散状体外冲击波可有效治疗儿童前臂 骨折延迟愈合。临床上应遵循个体化原则，根据患 儿的具体情况灵活设计治疗方案，以达到最佳治疗 效果。

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(收稿日期:2020?11?06) (本文编辑:闫富宏)