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指南与共识|原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识

发表者:王培松 人已读

【引用本文】中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会. 原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识(2020版)[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638.

原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理

中国专家共识(2020版)

中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组

中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会

中国实用外科杂志,2020,40(6):634-638

通信作者:刘金钢,E-mail:liujg1347@sina.com;廖泉,E-mail:lqpumc@126.com; 代文杰,E-mail:davidhmu@163.com

甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一,其分泌的甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官,调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism,HPT),简称甲状旁腺功能亢进,是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱,从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种,以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism,PHPT)发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌,病变腺体可单发也可多发,其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。

甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段,而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。

1 术前实验室检查
典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外,根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT,也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。
1.1 血清总钙和血清游离钙 血清总钙(通常称为血钙)的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在,10%与阴离子结合,40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响,血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式:校正后的血钙
(mg/dL)=(0.8x[4.0–实测血清白蛋白(g/dL)])+实测血钙(mg/dL)。
血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分,因此,在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确,其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格,故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人,即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常,须检测血清游离钙水平[1-3]。
1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的,目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH(intact PTH)。血清PTH升高或不恰当的正常(如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常)是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时,须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平,同时结合血清游离钙、24 h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估,进行鉴别诊断。
1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D(25-OHD)水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外,PHPT病人出现维生素D缺乏时可加重骨病、病变旁腺腺体体积增大[4-5],通过25-OHD检测为术前及术后维生素D的补充提供证据。
1.4 血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、24 h尿钙和24 h尿肌酐 测定血Cr和BUN等肾功能检查,并结合病人肾脏病史有助于原发性、肾性继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的鉴别[6]。通过Cr推算肾小球滤过率有助于评估无症状性PHPT病人手术适应证[5]。计算钙/肌酐清除率比率[CCCR=(24 h尿钙/血清总钙)/(24 h尿肌酐/血肌酐)]有利于PHPT的诊断及鉴别诊断,必要时进行CaSR基因测序。
24 h尿钙有助于PHPT与使用噻嗪类利尿剂、25-OHD缺乏或肾功能不全等原因引起的低尿钙相鉴别[4,7-8]。
1.5 其他实验室检查 大部分PHPT病人会伴有低磷血症和高碱性磷酸酶血症,血清碱性磷酸酶水平有助于评价骨病的严重程度。


2 术前定位检查
甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断[5]。PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT(4D-CT)成像及MRI等。
超声检查是术前最常用、性价比最高的PHPT影像学定位检查方法,并且具有无辐射的优点。超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形,呈纵行状、实性、均匀性低回声。当甲状腺组织发生病变,如发生甲状腺炎或结节性甲状腺肿时,超声定位甲状旁腺病变的敏感度下降[9]。此外,外突的甲状腺结节、突出的血管、颈部淋巴结以及食管也会影响超声对病变甲状旁腺识别的敏感性和特异性[10]。对于异位甲状旁腺,尤其是甲状腺内或食管后腺体,超声定位更为困难,其诊断精准性高度依赖于操作者技术水平且不能检查胸骨后或纵隔情况。
核素显像主要从功能上对甲状旁腺病变进行定位诊断。常用的甲状旁腺显像剂为99mTc标记的甲氧基异腈(sestamibi,MIBI),即99mTc-MIBI。MIBI具有术前定位准确、辐射剂量小等优点,但对多发甲状旁腺病变的敏感度略低。核素显像的检出率受较多因素影响,而SPECT/CT与MIBI的结合可以使病变旁腺的定位准确性显著增高[11],SPECT/CT断层融合显像兼具功能影像和解剖影像的优点:核素显像可显示高功能的甲状旁腺组织,CT影像可显示病灶的大小、位置、形态及毗邻关系,为手术提供了更丰富的信息。
增强CT/4D-CT结合MIBI应用,对体积较小的旁腺以及纵隔内、食管后、颈总动脉鞘内、梨状窝内等异位旁腺的确定更加清晰,但有放射辐射暴露及静脉造影的风险[12]。
MRI在PHPT的定位作用中具有无辐射和不需要静脉造影等优点,但使用率低且幽闭恐惧症者禁用。近年来18F-PET-CT在定位困难的PHPT中具有一定优势,特别是对于怀疑甲状旁腺癌病人[13]。
联合应用两种或两种以上检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值,如超声与MIBI,超声、MIBI与SPECT/CT,超声与4D-CT,SPECT/CT与MRI联合等。推荐联合应用不同影像学检查进行术前PHPT的定位。

3 术前评估
术前评估包括局部和全身两个方面:前者考虑病变腺体的数量、部位、性质及与周围器官的关系,后者考虑病变给机体造成的影响及对手术、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多个器官并引起相应的临床症状。病人术前一般状态评估和靶器官评估对了解病人状态有重要价值。术前一般评估主要是围绕手术安全进行。靶器官评估可了解病人甲状旁腺功能亢进的严重程度,利于术后效果评价及随访。
3.1 一般状态评估 长期的甲状旁腺功能亢进状态会引发电解质紊乱,包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。高钙血症对全身多个器官均有不同程度影响并引起相应临床症状,其对心脏的电生理活动及心脏收缩功能的影响是引起病人死亡的重要因素之一。血钾异常加剧了这些风险的发生。
首先,应详细了解病人病史及临床症状(包括有无乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等非特异性改变),以及基础疾病治疗及控制情况,具体的用药史(包括锂制剂、噻嗪类利尿剂、抗凝药物、降压药物、降血糖药物等)。其次,通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估(如心功能分级等)。术前常规进行心电图、胸片、喉镜检查,必要时行心脏彩超、24 h动态心电图、心肌显影检查及肺功能测定等,评估麻醉及手术的风险,并对高危因素做相应处理[14]。对全麻病人要求术前禁烟,加强气道管理。
由于12%~67%的PHPT病人同时合并甲状腺疾病,其中合并甲状腺癌病人可占24%[5,15-16]。除了常见的分化型甲状腺癌,髓样癌更是多发性内分泌肿瘤(MEN)-2病人的主要临床表型[17]。所以PHPT病人应常规评价甲状腺疾病,包括甲状腺功能测定,建议检测降钙素及癌胚抗原,及甲状腺彩超。对于合并的甲状腺疾病的手术指征与单一甲状腺疾病指征一致,须行手术干预的甲状腺疾病应选择与甲状旁腺切除手术同时进行[5]。
3.2 主要靶器官状态评估
3.2.1 泌尿系统评估 PHPT病人高尿钙状态可导致钙盐在肾盂及肾实质沉积,从而引起肾结石和肾钙质沉着症。肾结石和肾钙质沉着症是症状性PHPT病人最常见的临床表现,即使在无症状性的PHPT病人中,亚临床肾结石和肾钙质沉着症发生率也达7%[18]。所以PHPT病人应常规进行泌尿系评估。常用的实验室检查包括24 h尿钙、血肌酐、影像学检查首选泌尿系统彩超和腹部平片检查,必要时进行泌尿系统CT平扫。
3.2.2 骨骼状态评估 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨密度随着时间的延长而降低,从而导致一系列的骨骼病变,包括骨骼畸形、脆性骨折和纤维囊性骨炎(棕色瘤)等[19]。因此,所有PHPT病人均应采集骨病病史,同时进行骨密度测定。在使用双能X线吸收计量法(dual-energy x-ray absorptiometry,DXA)测定骨密度时,除常规的腰椎L1-4、髋部(股骨颈及全髋)之外,有条件的医院应该完善桡骨远端1/3部位的骨密度测定。对于骨病变进行X线检查,必要时进行全身骨扫描。
3.2.3 其他 其他系统评估包括消化系统、神经精神系统等。评估病人有无纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘和反复性消化道溃疡等病史。对于高钙血症病人出现腹痛、腹泻等消化道症状时需要行肝胆胰脾彩超检查,除外有无胆囊结石、胰腺炎等并发疾病的发生。通过了解病人有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状来进行神经精神系统的评估。
对疑为MEN病人还应对其他内分泌器官进行评估,如垂体、肾上腺、胰腺等,有条件的可进行相关基因检测。如明确合并功能性嗜铬细胞瘤,须先行嗜铬细胞瘤手术。

4 术前处理
4.1 术前补充维生素D 维生素D缺乏的定义不同学术组织存在差异,大部分定义为血清25-OHD水平<30 μg/L为不足,25-OHD<20 μg/L为缺乏;通常认为25-OHD正常范围是30~60 μg/L。在PHPT病人中维生素D缺乏很常见,术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D使其维持在20~30 μg/L,多数情况下是安全的,有利于PTH水平的下降和减少术后病人严重低钙血症发生率[5,20]。术前补充维生素D虽然不会明显增加血清钙水平但会增加尿钙水平,因此,对于高尿钙病人术前补充维生素D须谨慎[21]。
4.2 高钙血症处理 血钙水平>2.75 mmol/L(11.0 mg/dL)为高钙血症,>3.5 mmol/L(14.0 mg/dL)为高钙危象,但当血钙>3 mmol/L时即需要积极处理,以便缓解急性症状,避免发展为高钙危象造成死亡,为术前定性及定位诊断争取时间。治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等[6]。
4.2.1 扩容、促尿钙排泄 高钙血症可引起尿量增加从而导致血容量不足,脱水加剧血钙升高。首先予以低钙饮食,对于血钙水平未>3 mmol/L的PHPT病人,鼓励每日大量饮用不含钙离子的水,如蒸馏水,最好3 L/d。如血钙>3 mmol/L,则应使用生理盐水进行扩容补液。推荐前1 h输入200~500 mL生理盐水,后100~200 mL/h,第一个24 h内输入3~4 L生理盐水,然后每24 h输入2~3 L,直到足够的排尿量(2 L/d)[22]。生理盐水在纠正脱水的同时促进尿钙排泄,但老年病人及心肾功能不全的病人使用时须仔细计算出入水量。生理盐水扩容可使血钙降低0.4~0.6 mmol/L(1.6~2.4 mg/dL)[22]。在血容量纠正之后,可使用袢利尿剂(如速尿),严重高钙血症病人禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米(速尿)的应用剂量为 40~80 mg静脉注射,2~4次/d,每天最大剂量为500 mg[22],期间应监测血钾情况。
4.2.2 抑制骨吸收 PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨吸收增加导致高钙血症,术前可应用药物抑制骨吸收。常用药物有降钙素和双膦酸盐。降钙素类药物通过降低破骨细胞骨吸收和促进尿钙排出来降低血清钙水平,可在12~24 h内快速起效,但效果缺乏持久性,一般在高钙血症时首先使用,可使血钙下降0.25 mmol/L
(1 mg/dL)。静脉使用双膦酸盐可强力有效降低高血钙,当降钙素类药物效果欠佳或严重高钙血症时应尽早开始使用,因其起效需2~4 d,达到最大效果需4~7 d,大部分病人用药后血钙能降至正常水平,效果可持续1~3周[6],但用药前须注意病人肾功能水平[23]。现常用的双膦酸盐有帕米膦酸钠和唑来膦酸,均单次静脉滴注。帕米膦酸钠推荐剂量为30~90 mg,唑来膦酸推荐剂量为4 mg。对于肾功能正常的病人,帕米膦酸钠滴注时间应在4 h以上,唑来膦酸滴注时间应在15 min以上;对于肌酐清除率在30~60 mL/min之间的病人,应减少唑来膦酸的剂量,但不建议改变帕米膦酸钠的剂量。对于肌酐清除率<35 mL/min的病人,应根据病人病情危重性,全面评估利弊后做出决定,不推荐使用唑来膦酸;帕米膦酸钠输注时间应延长至4~6 h,同时考虑减少剂量[22]。
对于上述治疗无效的顽固性高钙危象或因心肾功能障碍不能应用上述药物的高钙危象病人,还可使用低钙或无钙透析液进行血液滤过治疗,可达到迅速降低血钙水平的目的。手术切除功能亢进的病变甲状旁腺是高钙血症性PHPT病人最根本的治疗方法,也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法,在积极的术前准备、纠正水电解质平衡紊乱、全面评估麻醉手术风险的前提下,应尽早手术甚至急诊手术。

5 手术治疗
5.1 手术适应证 PHPT治疗最有效的方法是甲状旁腺切除手术。PHPT手术指征包括:(1)具有肾脏、骨骼、胃肠道、精神神经等任一系统症状或肌无力、功能障碍和睡眠障碍等不典型症状者。(2)血清钙水平高于正常上限0.25 mmol/L(1 mg/dL)者。(3)有无症状性肾结石、肾钙质沉着症、高钙尿(24 h尿钙>400 mg/dL)或肾功能受损(肾小球滤过率<60 mL/min)等任一肾脏受累客观证据者。(4)有骨质疏松证据(任何部位骨密度降低2.5个标准差)和(或)出现脆性骨折影像学证据者。(5)年龄<50岁。(6)难以进行随访观察的PHPT病人[5-7]。
5.2 手术方式选择 传统的PHPT手术方式为全身麻醉下双侧甲状旁腺探查及病变腺体切除,而今随着术前、术中影像技术的发展,大多数定位明确的病人适合接受以精准定位为导向的病变甲状旁腺切除(主要是单发病变腺体),而不进行双侧颈部探查,旨在最小化组织损伤。由于不同诊疗中心存在一定的技术差别,针对不同病人情况并没有固定的、统一的手术模式。在进行手术方式的选择时需要遵循几点原则:以治愈为前提;以医院条件、医生诊疗水平为基础;以病人实际情况为导向;以微创治疗为目标。
如果术前怀疑同时存在多个甲状旁腺病变(multigland disease,MGD),进行双侧颈部探查则是提高治愈率的重要手段。MGD约占PHPT病人的15%[5],常见于甲状旁腺增生,少见于甲状旁腺腺瘤,偶见于甲状旁腺腺瘤合并甲状旁腺增生及其他情况。家族性甲状旁腺功能亢进(例如MEN1/2A等)、辐射暴露史、锂暴露史等均为MGD发生的常见病因。
5.3 术中处理 术中应对甲状旁腺病变性质及手术彻底性进行评估,前者为排除甲状旁腺癌,后者为排除甲状旁腺多腺体病变。
术中PTH监测(intraoperative PTH monitoring,IOPM)可为术中甲状旁腺功能的实时评估提供帮助,目前在很多单位得以临床应用,可使治愈率达到97%~99%[24]。术前影像学精准定位为寻找病变甲状旁腺腺体起到重要辅助作用;而IOPM则可起到判断手术是否成功的作用,对保证多腺体病变的完全切除也有积极意义。目前,IOPM的判断标准尚未统一,如Miami方案、正常范围方案或双重标准方案以及其他方案等。其中Miami方案应用最为普遍,即腺体切除10 min后血浆PTH下降值超过切开皮肤前或切除腺体前最高PTH值50%以上,即判断为完全切除病变的甲状旁腺组织,但这仅限于甲状旁腺良性病变。
术中γ射线探测技术能帮助识别功能亢进的病变甲状旁腺,对异位甲状旁腺病灶的搜寻有积极意义。
术中快速冰冻病理学检查可明确切除病变组织是否为甲状旁腺,协助判断病变甲状旁腺的性质。但多数情况下冰冻切片病理学检查无法直接诊断甲状旁腺癌,如肉眼观察发现甲状旁腺肿瘤呈分叶状、形态不规则、被厚实的灰白色纤维包裹和分隔、呈黄白色而质硬、切面有钙化和囊性变,须高度怀疑甲状旁腺癌,尤其是当病变组织与甲状腺或周围肌肉等软组织致密粘连、侵犯喉返神经时。必要时行同侧甲状腺腺叶、峡部及肿物的整块切除,清扫中央区淋巴结[13]。
甲状旁腺手术术中可选择应用术中神经监测技术以减少喉返神经及喉上神经外支损伤的发生,尤其是在特殊位置的病变及非初次手术的病人中应用有重要的意义。

6 术后处理
6.1 术后观察指标 PHPT术后4 h应观察病人的生命体征。观察颈部切口情况、有无血肿及出血的发生、观察病人有无低钙血症等,评估病人声音质量变化情况。对疑有声带麻痹病人应进行声带功能的评估,包括术后1 d、术后1个月、3个月及6个月的声带功能评估。
6.2 术后实验室检查指标 术后第一天检查血清PTH、血清钙、磷、钾、镁、血清碱性磷酸酶,对异常指标可采取连续3 d动态检测。对术后持续PHPT或甲旁减的病人,长期的随访方案中还包括25-OHD、尿钙、尿磷水平监测、泌尿系结石和骨代谢状况。对疑PHPT术后未缓解病人应评估术后6个月的血清PTH及血清钙。如术后第一天血PTH降至正常,在术后数周PTH又升高的病人,要考虑低钙血症、维生素D缺乏等因素导致的继发性甲状旁腺功能亢进。
6.3 术后药物治疗 术后低钙血症是PHPT病人较常见反应,也是引起病人30 d内再次住院的主要原因之一[25]。术后可采取预防性口服钙剂来减少严重的暂时性低钙血症的发生,如血钙持续过低或合并抽搐等明显症状,须静脉补钙。如较长时间难以纠正低钙血症,须排除低镁血症的影响。对维生素D缺乏病人还应补充维生素D以防止术后出现继发性甲状旁腺功能亢进。
6.4 术后随访 建议术后病人进行长期随访,术后1年内随访3~4次,术后1年以后每年至少随访1次。

7 结语
PHPT是较常见的内分泌骨代谢疾病,手术是效益比最高且惟一可能治愈的治疗方法。围手术期处理是PHPT手术重要环节,合理的围手术期处理可降低并发症发生率、加速病人康复、改善病人长期预后。高钙血症的处理是围手术期处理的重点,尤其是高钙危象的处理。术前精准的影像学定位,尤其是联合两种或以上影像学方法,可提高手术成功率。

声明:本共识的制定旨在针对PHPT的围手术期处理提出适当建议供临床医师参考,临床工作中须结合医院及病人实际情况进行合理处理。


作者



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(2020-05-16收稿)


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发表于:2022-04-22