伍宁说肺结节手术3-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义

肺结节的切除，其实是包括结节在内一定范围的周边正常肺组织的切除，我们通常将肺结节切除方式分为肺叶切除和亚肺叶切除，亚肺叶切除又包括楔形切除和肺段切除，亚肺叶切除是直径小于2cm，表现为磨玻璃特征为主的结节切除的主要方式。仅仅结节切除是不够的，我们还需要保证切除的结节周边有正常的肺组织做缓冲，这个缓存地带就是切缘，结节离切除的肺组织边界最近的距离就是切缘。切缘足够是肿瘤不会复发的基础，但是切除的越多，剩下的肺组织就越少，外科医生总是在切缘足够和保留尽量多的肺组织之间达到平衡，这个平衡的掌握一方面依赖于外科医师对结节判断的临床经验和手术技巧，更很重要的方面，依赖于大量的临床数据的总结。

亚肺叶切除中切缘是保证手术根治的最重要指标，一般在病理报告上会体现出来，就是切缘阴性，也就是切缘没有肿瘤。对于肺肿瘤来说，切缘阴性是最低的要求，当然我们也希望肿瘤离切缘有足够的距离，这样才可以保证肿瘤不容易复发，亚肺叶切除中，对于切缘是有规定的。NCCN指南特别强调，术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm，或切缘距离≥肿瘤直径。

切缘的距离是无法通过术前的CT图像评估，唯一的测量方式就是标本取出后由外科医师测量，同时还可以测量肿瘤直径，肿瘤距离胸膜的距离，下面我将以自己手术的三个典型例子介绍切缘，胸膜距离等指标的测量和意义。

第一个例子是右肺上叶的磨玻璃结节，直径约1.2 cm,第一张图是术前的CT图像，我们可以看到，结节距离胸膜有一段距离，测量下来大概是4mm左右, 红线标注的距离就是结节离胸膜的距离。我给患者做了右肺上叶后段切除，后段大概占右肺上叶体积的1/3，切除下来的肺标本组织就是第二张图片，肺是红褐色，中间圆形，像鱼肉一样白色的组织就是肺腺癌组织，在肺腺癌组织周围，我标注了两条线，红线就是肿瘤距离胸膜的距离，可以看到肿瘤是没有侵犯到胸膜。蓝线标注的就是肿瘤距离切除肺的边界的距离，这个距离目测也是大于肿瘤直径，实际测量下来也有2cm, 这样的肺段切除便是根治性手术，由于上叶肺组织保留了2/3，术后半年的肺功能几乎可以达到术前的标准，患者的生活质量几乎不受影响，这就是肺段切除的重要意义，既能保证根治，同时也对肺功能有最大限度的保留，不影响生活质量和预后。第三张图便是病理报告，可以看到最终病理是微浸润腺癌，胸膜未见侵犯，有的病理报告会标注肿瘤的切缘距离，我们医院常规不标注，患者遇到这种情况，可以从主刀医师那里询问相关信息，微浸润癌是不会复发转移的，可以达到100%长期生存，达到临床根治。

肿瘤距离胸膜4mm

红色是肿瘤距离胸膜距离，蓝色是切缘距离

病理报告是微浸润腺癌

第二个例子是右肺下叶前基底段磨玻璃结节，肿瘤直径1cm, 第一张CT图像中我们可以测量肿瘤距离胸膜2-3mm, 肿瘤直径1cm左右。患者做了基底段切除，第二张图是切除的标本组织，红色圆圈中紧贴胸膜凸起的便是肿瘤组织，可以看到胸膜被肿瘤顶起来了，但是胸膜表面色泽没有异常，蓝色标注的是切缘的距离，本例中切缘大于2倍肿瘤直径的，也就是大于2cm。第三张图像是最终石蜡病理，也是微浸润腺癌，前基底段相当于右肺下叶的1/3-1/4，这样的肺功能损伤是极少的，并且切缘足够长，达到根治的同时，不影响生活质量和长期生存，这样的手术患者是极其获益的。

肿瘤直径10mm

红圈内是肿瘤，紧贴胸膜；蓝色是肺切缘

病理报告是微浸润腺癌

临床工作中有胸膜侵犯的也很常见，我们这里说的胸膜侵犯，是指脏层胸膜侵犯。在国际肺癌研究协会肺癌TNM分期标准中，脏层胸膜侵犯使肿瘤T分期从T1提高到T2，相应的肺癌TNM分期也从ⅠA期（T1N0M0）提升至ⅠB期（T2aN0M0），因此胸膜侵犯是重要的风险因素，ⅠA期不需要辅助化疗，而ⅠB期非小细胞肺癌可根据情况评估是否需要辅助化疗，因此判断胸膜侵犯十分重要。

脏层胸膜有5层结构，其中特别重要的是弹力纤维层，弹力纤维层的突破对分期和预后才有意义。对于胸膜是否有侵犯，CT图像或者肉眼观察标本都是不准确的，只有依赖弹力纤维染色结果判断，因此病理科常常需要特别的染色方式显示弹力纤维层，这种方法就是弹力纤维染色。病理上将胸膜侵犯分四个层次：PL0浅表侵入但未突破脏层胸膜弹力层; PL1，肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层; PL2，肿瘤侵犯脏层胸膜表面; PL3，侵犯壁层胸膜。只有PL1和PL2才算脏层胸膜侵犯，分期才能分为ⅠB期。

第三个例子是右肺上叶实性结节，肿瘤直径2cm, 第一张CT图像中我们可以看到肿瘤和胸膜完全融合。患者首先做了左肺上叶楔形切除，病理是腺癌，随后做了左肺上叶切除加上纵隔淋巴结清扫，第二张图是最终石蜡病理，浸润腺癌，胸膜侵犯，分期就是IB期。对于有胸膜侵犯的，标准的肺叶切除加上淋巴结清扫是必须的。

肿瘤和胸膜完全融合

肺浸润腺癌，胸膜侵犯

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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。

擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。

专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。