术后胆漏的诊断及内镜治疗方式02

3.1.2 鼻胆管引流术

鼻胆管提供了潜在的优势，包括吸引术引用于胆道系统的减压促进胆漏在几天内封堵。可以进行连续的胆道造影以检测通过引流管的泄漏状态，并且可以检测每天胆汁的排出量。而且，置入的鼻导管可以不需要进一步内镜检查的情况下就可以取出。一项对20例胆囊切除术后胆漏患者的小规模回顾性研究表明，鼻胆管引流可能有利于需要延长住院时间或不易重复行内镜检查的患者。然而，鼻胆管也有其不足之处，包括造成患者不适、容易脱位以及鼻导管的额外护理。

3.1.3 胆管支架置入术

胆管支架置入提供了与鼻胆管引流具有相似的优点，额外的优点是患者更舒适，耐受性更好。它也不需要特殊的维护、专业护理或住院治疗。胆管支架的最佳长度一直有争论。漏桥支架可以更有效的均衡胆管和十二指肠之间的压力。目前可用的证据表明，支架置入桥接漏口时，可以降低失败的风险。当认为安全的情况下可以考虑漏桥支架置入与括约肌切开相结合治疗胆漏。如果漏口无法桥接，则可能首选短支架治疗胆漏。此外，桥接漏口联合括约肌切开与其他内镜技术治疗胆漏相比，可以缩短 1 天胆漏愈合时间。

支架直径对胆漏的愈合率一直存在争议。使用大口径支架被认为可以提供更好的胆汁流量并降低支架移位的风险。然而，最近的研究发现支架直径不影响预后。对腹腔镜胆囊切除术后胆漏的内镜介入治疗进行研究，得出结论是支架的直径对于胆漏的治疗似乎并不重要。研究比较了 10Fr 和 7Fr 直形塑料支架表明支架直径不影响治疗结果。然而，大多数内镜医生喜欢较大直径（10Fr）的支架，除非胆管直径较小，并且结石取出不需要括约肌切开。这是由于担心使用较小直径支架治疗胆漏的患者早期可能堵塞和引流不充分。特别是腹腔镜胆囊切除术后胆漏伴有胆总管结石或胆泥淤积的患者经常发生。括约肌切开后首选直形支架（10Fr）或猪尾巴支架（7Fr），以减少支架移位的风险。大的漏口或复杂性胆漏可能需要较大的或多个支架，并可能需要桥接漏口部位。小样本病例报道了全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）治疗复杂性胆囊切除术后胆漏患者中的技术成功和临床疗效。平均经过 141天支架被移除，在平均随访 13 个月后 FCSEMS 治疗术后胆漏的总体长期临床成功率为94%。据报道使用 FCSEMS 可以明显降低失败风险，并且可以缩短胆漏闭合时间。当使用多个塑料支架（MPS）治疗复杂性性胆漏效果不良时，FCSEMS可能是优先选择。

3.2 胆漏严重程度的内镜治疗

通过内镜图像分析对胆漏的严重程度进行分级，低级别胆漏定义为肝内胆管完全显影后同时或立即发现的胆漏；高级别胆漏定义为肝内胆管显影前造影剂出现可视化外渗。对 207 名胆漏患者的研究中显示单纯 EST 可以有效治疗低级别胆漏。对于高级别胆漏，他们仍然推荐胆道支架治疗胆漏。Akasoz等人对 31 名胆漏患者的研究中显示，当治疗低级别胆漏时，十二指肠乳头括约肌切开是一种有效治疗治疗措施（成功率为 87%）。如果 EST 治疗低级别胆漏失败时，他们推荐胆道支架置入作为治疗低级别胆漏和高级别胆漏的治疗方法。

3.3 胆漏部位对内镜治疗成功的影响

胆漏的位置是内镜治疗术后胆漏重要的影响因素。内镜下行胆管支架置入治疗来自胆囊管残端或 Luschka 管的胆囊切除术后胆漏的成功率为 100%，但其他漏出部位成功只有 40%。最近的一项研究发现，内镜治疗来自胆囊管或 Luschka管胆漏的成功率是其他胆漏位置的 3.3 倍。值得注意的是，完全胆管损伤的患者通常不能接受内镜治疗，需要手术治疗。

本文选自：锁嘉鑫，术后胆漏的诊断及不同内镜治疗方式的应用。