如何治疗膜性肾病？

在2021年的国际肾脏病治疗指南中，对于膜性肾病的治疗做了一些详细的定义和推荐。

首先要对疾病的严重程度进行分类分级。其中高危和极高危是需要立即治疗的，以高危患者为例，它的基本条件是肾脏的肾小球滤过率已经开始下降，小于60毫升每分钟,这也意味着肌酐水平已经开始升高了，一般大于150umol/L.另外一点呢就是磷脂酶a2受体的滴度大于了50个国际单位每毫升。第3个就是蛋白尿定量大于了8克，其他的还有一些指标。具体见下图中的具体指标，只不过，这个图我没有译成中文。

我把具体的推荐方案罗列在这里，供大家参考。这个图很重要，我中英文版本均提供。

我做一些解释所列举的方案，其中意大利方案是包括激素跟环磷酰胺交替使用的。在这方面有很多人有疑问，主要包括激素使用的第1个月到了第2个月是不是突然停止，因为传统的方案中激素是要缓慢减量的，但在这里我告诉大家第2个月就不用了，一片也不用。还有一个环磷酰胺，有些医生喜欢静脉使用，但在这里我提醒大家应该口服。具体的我就不再做更多解释了，如果有疑问的可以留言，我再解释，甚至可以语音解释。

第2个使用环磷酰胺的方案中，激素使用量更小，但是环磷酰胺可以使用到1~6个月，只不过这个时候量偏小，当连续使用不中断的时候量是偏小的。具体的参考表格中的内容还是那句话，如果有人想跟我具体探讨的，可以留言提问或者跟我语音探讨。

利妥昔单抗的价格偏贵，但是在治疗指南中对于高危的患者来说，已经成了首要的或者第一推荐。这个药在市场上目前价格是7800块一支，一支是500毫克的，我们一次用两支也就是1000个毫克。第1天和第14天分别用两次，也就是所说的两周内两次。它也可以改成每周一次，但是这个时候要根据水表面积来决定每平方米的体表面积375个毫克。这样一来相当于每周用6支到8支。这种方法可能不如两周一次的1000毫克更经济。值得注意的是，目前利妥昔单抗治疗肾脏病还不在医保报销范围内，而且必须住院，它的使用有特殊要求，只能在有经验的医生护士指导下使用。因为这里面经常会发生输液反应过敏反应，需要提前采取一些措施。将来还可能使用人源性的单抗叫奥妥珠单抗。

CNI类药物包括他克莫司和环孢素,过去 环孢素的地位高过他克莫司，但近些年来地位发生了转换，要注意使用这类药物的时候，激素不需要再使用，有些单位用10片12片激素，加上他克莫司或者环孢素是极端错误的，过量了容易感染，在传统的观念中，他们还可以联合低剂量的激素，比如说每公斤0.15个毫克算下来相当于2~3片，但近年来认为这2~3片激素也可以不用。

最后还要提醒大家选定治疗方案以后，一定要规规矩矩的治疗6个月再决定疗效是否有效，我看到过有些单位使用了意大利方案第1个月发现蛋白没有转阴，就改变了其他方案，然后又用了一个月病人感染了，操之过急了。要沉住气。要耐心。要知道他的病程是漫长的。