伍宁说肺结节手术2-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？

肺叶切除是早期肺癌标准的手术治疗方式，但是在临床诊疗过程中发现，对于一部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后，这就给外科医师新的思考，亚肺叶切除可以保留更多的肺功能，患者的生活质量明显优于肺叶切除，这也是亚肺叶切除这些年兴起的重要原因。

亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，楔形切除的优点是操作方便，切除的肺组织最少，主要适用于位于外周1/3小结节的切除。肺段切除需要单独处理肺段的动脉，静脉尤其是支气管，因此肺段切除的范围是固定的，就是肺段支气管所属的全部肺组织，一般而言，肺段切除范围大于楔形切除，但是小于肺叶切除。但是肺段切除和肺叶切除一样，都是解剖性切除，也就是根治性切除手术。

肺结节手术，首先考虑的是根治程度，另外关注的重点就是术后肺功能恢复程度，保留的肺功能和生活质量直接相关，因此切除肺组织的多少直接决定了生活质量。工作中接触的患者往往对肺组织的切除程度缺乏直观的认识，这篇文章主要讲解不同手术切除方式，术后肺功能恢复的程度。

先看下面的图片，从左到右依次是楔形切除，肺段切除和肺叶切除，可以很直观的看出，楔形切除肺组织损失最少，肺段切除居中，肺叶切除最大。最右边的示意图是肺段的划分，每一个肺叶是由多个肺段构成，上叶由3个肺段，中叶由2个肺段，下叶由4个肺段构成，精准的肺段切除，一般是一个肺叶的1/3-1/4，因此单独一个肺段切除的体积就是整个肺叶的1/3。下面一个例子，便是近期一个手术患者，左肺下叶背段的磨玻璃结节，直径约1 cm, 我给患者做了左肺下叶背段切除，背段大概占下肺叶体积的1/4，切除下来的肺标本组织就是第二张图片，拿在手上大家可以感受下肺组织的大小，下面纱布的宽度大概是10cm, 缝线地方就是肺癌组织，最终病理是微浸润腺癌。大家也可以由肺段的体积初步估计肺叶的大小。

楔形切除，肺段切除和肺叶切除示意图

肺段肺组织大小

肺是有弹性的，切除的肺组织不能再生，但是可以由临近肺组织体积的膨大，填充相应的空间，所以肺结节切除术后，胸腔一样是填满的，但是肺功能多少都会有损失，这个损失的比率，也是临床医生必须估量的指标，也直接决定到患者的手术耐受和术后生存质量。有相关研究评估术后肺功能的恢复程度，这里引入一个肺功能的评价指标，第1秒用力呼气容积FEV1，在医院做过肺功能检测的都知道，测量肺功能首先要尽力吸气，然后尽力呼出气体，测量第一秒内最大呼气量就是FEV1，是判断通气功能最基本的指标。

我们先看日本同行的一个研究，将肺癌手术患者分为肺叶切除组、肺段切除组和楔形切除组，研究了肺功能随时间变化的情况，测量和评估术后1 秒用力呼气量（FEV 1）与术前值的百分比，研究结果显示术后1年的时候，肺叶切除组FEV 1为91.3%，肺段切除组为93.8%，楔形切除组为98.1%；术后5年的时候，肺叶切除组FEV 1为86.2%，肺段切除组为91.1%，楔形切除组为94%；因此随着时间的延长，肺的生理机能下降，肺功能的损失有逐步放大的趋势，因此保留更多的肺功能，对于患者的长期生存质量特别重要。

第二个是国内同行的研究，评估胸腔镜术后肺叶切除、肺段切除和楔形切除术后 6 个月的肺功能变化，研究结论是楔形切除对肺功能的影响最小。平均下来胸腔镜肺段切除术每个肺段损失 5%的肺功能，而肺叶切除术每个肺叶损失 10%的肺功能。

综合以上研究可以明确，胸腔镜肺叶切除损失的肺功能最多，每个肺叶损失约10%；肺段切除损失的肺功能居中，每个肺段损失约5%；楔形切除最少。而且随着时间的延长，肺生理机能退化，肺功能损失有放大的趋势。楔形切除虽然损失最少，但是楔形切除不是根治性手术，每种手术的适用情况都应该根据实际情况综合判断，在手术根治和肺功能保留上达到最优平衡。

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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。

擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。

专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。