病例精解丨杨军教授耳神经侧颅底外科团队：外伤性面瘫—保持听骨链完整的面神经减压术

病例介绍

1. 患者，男，45岁。

2. 主诉：头部外伤后左侧口眼歪斜2月。

3. 简要病史：

患者2月前在楼梯上摔倒，枕部、肩部着地，当时昏迷，意识丧失，急送当地医院诊疗。诊断为头部外伤、锁骨骨折、颞骨骨折，给予神经营养治疗、锁骨骨折内固定术。伤后2天患者感左侧面部麻木，发现左侧口角歪斜，未予重视；伤后3天左侧眼睑不能闭合，眼泪少，症状逐渐加重。经激素等治疗后无明显好转，患者自觉生活受到严重影响，遂来就诊。

4. 专科查体：

左侧外耳道下壁见血痂，外耳道皮肤略充血，鼓膜完整。左侧面神经功能HB-V级。味觉试验：左侧舌前2/3味觉障碍；右侧舌前2/3味觉正常。双侧舌后1/3味觉正常。

5. 辅助检查：

纯音测听示双耳对称性高频感音神经性听力下降，双耳语频气导平均听阈10 dB HL。韦伯试验居中。ABR：双侧I波、III波、V波分化可；左侧I波、III波与I波、V波间期稍有延长；其余各波潜伏期、波间期未见明显异常。耳声发射：左耳DPOAE：1.5KHz通过，其余频率均未通过。耳蜗电图、cVEMP、oVEMP、vHIT、眼震电图均正常。

颞骨CBCT示左侧颞骨骨折，骨折线指向面神经水平段，但未经过；骨折线似经过膝状神经节；左侧面神经膝状神经节区域结构模糊，听小骨及内耳结构未见骨折线累及。

面神经肌电图：1.神经传导：左侧面神经支配各肌CMAP未诱发。2.瞬目反射：左侧R1、R2及右侧R2，未诱发。3.肌电图：左侧面神经支配肌主动募集反应消失/较弱。

6. 术前面部照片（依次为平静、皱眉、抬眉、闭眼、吹口哨、微笑、呲牙、伸舌动作）

7. 术前颞骨CBCT：

术前诊断

（1）左侧颞骨骨折；

（2）左侧周围性面神经麻痹（HB-V级）。

本例治疗经过

在全麻下行颞骨部分切除术+面神经减压术。

左侧耳后C形切口。切开皮肤、皮下组织及颞肌，向前掀起肌骨膜瓣。乳头轮廓化，显露砧骨短脚，定位面神经垂直段，切开后鼓室，磨除面神经垂直段、锥曲及水平段表面骨质，术中未见明显骨折线经过面神经垂直段及水平段。探查听骨链，活动良好未脱位。维持砧骨在原位，沿水平段向前，于砧骨下方，用合适大小的金刚钻（2mm、1.5mm）磨除骨质，暴露面神经膝状神经节。注意钻头和钻柄不触及砧骨。探查见膝状神经节表面有松动的碎骨片嵌压，去除碎骨片，开放膝状神经节。沿膝状神经节中央区后方找到迷路段入口，磨除面神经迷路段起始段的骨质。术中见膝状神经节及邻近的水平段、迷路段面神经苍白水肿状。面神经监护仪2.0mA电流刺激无反应。切开面神经垂直段、水平段、膝状神经节、迷路段鞘膜，使面神经充分减压。冲洗术腔并逐层关闭伤口。

术后面部照片（依次为平静、皱眉、抬眉、闭眼、吹口哨、微笑、呲牙、鼓腮、伸舌动作）：

文献回顾及讨论

面神经是以运动为主的混合神经，主要支配面部表情肌和舌前2/3的味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪液的分泌。

周围性面瘫由面神经核及以下的面神经受损引起。患者表现为患侧额纹缺失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、嘴角歪斜、鼓腮漏气、示齿障碍。根据损伤平面的不同，可伴或不伴有患侧泪液减少、舌前2/3味觉障碍。

外伤导致的周围性面神经损伤最常见于车祸撞击伤及高处坠落伤。在颅脑外伤中14%-22%造成颞骨骨折，7%-10%外伤所致颞骨骨折患者伴面瘫。面神经减压术目的在于解除面神经压迫，恢复血供，促进神经纤维再生，减少神经肿胀造成的继发性变性。需要结合面瘫分级、颞骨高分辨率CT、面神经肌电图及临床表现综合分析来决定是否手术和径路。此患者外伤后出现患侧口眼歪斜，症状逐渐加重，经营养神经、激素冲击治疗效果不佳，伤后2月面瘫HB-V级，面神经肌电图证实左侧面神经全瘫，具备手术适应证。

患者自诉左侧泪液减少，左眼干涩、疼痛不适。颞骨CBCT示骨折线似经过膝状神经节；左侧面神经膝状神经节区域结构模糊。结合患者症状、味觉实验、颞骨CT综合推断，损伤部位位于膝状神经节平面。膝状神经节、迷路段处于迷路上，与砧骨、迷路之间的空间狭小，在减压过程中极易打开迷路、触碰砧骨，造成感音性和/或传导性听力下降。将砧骨取出、减压之后再重建听骨链（PORP）是通常的一种选择。考虑到患者听力正常，我们选择保持听骨链完整的经乳突径路面神经减压术。此术式较颅中窝径路伤口小、便捷，但术中需要克服听骨链对视野、操作的影响，所以手术难度增加。面神经减压手术的原则：（1）尽最大可能恢复面神经功能，同时应避免术中对面神经、听力造成新的损伤；（2）术中应打开面神经鞘膜，以充分减压。

根据Sunderland提出的神经损伤的组织病理学分类系统，第一级损伤（神经失用），损伤仅引起神经内传导阻滞，未破坏轴浆连续性，总的神经结构仍然完整，传导阻滞处远端的电刺激仍然可以诱发神经放电。第二级损伤（轴突断裂），未破坏周围的神经膜细胞和神经结缔组织完整性。以上两种损伤通常可以完全恢复。第三级、第四级损伤分别涉及神经内膜和神经束膜的破坏。第五级损伤神经全断。第二级到第五级损伤中，面神经远端发生瓦勒变性，结果使这些神经不能传导电刺激至损伤的远端。根据患者伤后的面神经功能分级，判断患者伤后面神经损伤分级在三级以上。受损的面神经局限在坚硬狭窄的骨管中，充血肿胀后没有可以扩展的空间，内部压力逐渐增大。长期的压力使神经小管破坏或者纤维化，阻挡再生的面神经纤维向面部肌肉达靶支配。因此手术治疗强调在神经小管破坏或者纤维化之前，及时开放面神经骨管、切开面神经鞘膜，释放内部压力，有助于肿胀的消除和神经功能的恢复。有文献报道外伤后2至3周内手术能获得较好疗效，之后越晚手术面神经功能恢复效果越差。当然，术后恢复效果与术前面瘫的程度亦密切相关。

基于外伤后面神经的病理变化、恢复支配所需的时程，以及该患者所处的阶段（伤后2月），面神经减压手术并不能有立竿见影的效果。往往在术后2-3天患者的面神经功能较术前改善，但这并不是手术直接的效果，可能与全麻后肌肉松弛有关。所以我们会经常观察到，术后2-3天面神经功能较术前改善，但之后又与术前相似或加重的现象。本例患者术后即感觉左侧面部紧绷感明显减轻，可能是面神经被减压后的主观感觉，可谓手术初见成效之征象。须术后每3个月复诊随访，观察患者静止和运动状态下面肌功能，对比术前与术后、术侧与对侧面神经功能，进一步评估手术疗效，直至术后12-18月。

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