极低射线完成孕妇左束支起搏器（双腔心脏起搏器）一例

患者，女性，26岁，孕7周，既往为一度房室传导阻滞，1月前心电图提示窦性心律、交界性逸搏、三度房室传导阻滞（III°AVB），心跳最慢30次/分，有头晕、乏力症状。入院心电图和心电监护显示III°AVB，24小时动态心电图提示总心搏61134次，平均心率45次/分。排除急性心肌炎及心梗等，建议植入双腔心脏起搏器。

图1. 术前心电图提示窦性心律、交界性逸搏、三度房室传导阻滞（III°AVB）

三度房室传导阻滞患者最生理性起搏即希氏束起搏或者左束支起搏，但多数需要在患者X射线指导下完成。三维系统指导零射线可以完成常规心室起搏，但对于做到生理性起搏难度较大，脱位率高，耗时相对长，需要三维辅助标测建模也增加手术费用。常规右心室流出道间隔或心尖部起搏可能增加患者未来发生心衰风险。因此患者及家属反复考虑及查询过不少相关资料，也信任阜外深圳医院李腾博士团队的技术水平。妊娠期采用辐射性影像学检查的总体原则（患者诊断获益大于风险原则及遵循尽可能低剂量的原则）。他们表示鉴于目前患者年龄不大，必要时放弃妊娠，可以接受低射线治疗，决定接受比较成熟的左束支起搏（双腔心脏起搏器）。

尊重孕妇及家属的知情同意权，在术前充分告知其目前已知的疾病相关信息、辐射性影像学检查的诊断重要性及潜在的胎儿伤害风险，并签署知情同意书。术中给予患者全腹部及盆腔位置铅群保护，并设置低剂量透视模式。穿刺左腋静脉，置入2根导引钢丝，确认位于右心静脉系统。切开皮肤，准备囊袋。经撕开鞘置入右心室和右心房电极，调整3830心室电极及C315鞘位于间隔部，缓慢旋出根据起搏心电图形态判断电极深度，根据V1R波逐渐升高呈m型、窄QRS波、阳极能夺获心肌起搏、达峰时间68ms和QRS宽度122ms，无需造影及反复踩射线，即可判断电极顺利到位；心房电极顺利到达目标位置（右心耳），旋出电极。检测心房和心室电极参数满意后，反复轻柔牵拉、推送电极、嘱患者深呼吸及咳嗽，观察电极参数有无变化，间接确认电极长度和张力满意度。然后透视撕鞘及再次观察确认电极张力及位置良好后方固定起搏导线，连接起搏器，送入至囊袋，缝合皮下及皮肤，无菌纱布覆盖，加压包扎，总手术时间为55min，总射线剂量低于1mGy（1mGy为DSA机器计算最低剂量），射线时间10秒。术后心电图与自身希氏束下传V波逸搏心电图大致相同。

患者术后第4日出院。一周后门诊复查起搏器伤口愈合好，查心电图：窦性心律、VAT左室支起搏心电图。由于极低射线顺利完成左束支起搏，术后与妇产科医师沟通过后，不影响胎儿发育，表示可以继续妊娠，定期随访即可。

图2. 术后X线图，总射线剂量低于1mGy，射线时间10秒

图3. 患者术后心电图提示窦性心律、VAT左束支起搏心电图

怀孕与辐射的科普

在众多影像学检查中，超声检查和磁共振检查（MRI）是完全没有辐射的，除了这两种外，其余检查都是有辐射危害的。

“放射科”的检查项目包括X线检查（各种拍片、造影、骨密度测量）、CT检查、核磁共振检查（MRI）。X线检查和CT检查中，要使用著名的X射线，这也就是我们常说的“放射科有辐射”的根源，因此是有辐射的。MR检查无辐射。

医生我做的这项检查有辐射吗？

我们生活的环境由于存在氡元素及其子核、地表辐射和宇宙辐射等，自然界中辐射无处不在，人体每时每刻都会受到自然界的辐射。这种辐射称为天然本底辐射，通常约为2.0-3.0mSv/年 （mSv为衡量辐射剂量的一种单位）。把医院里各种影像检查的辐射强度估算值，与天然本底辐射对照看看，做检查的辐射危害强度一目了然。

那么拍一次胸片、做一次CT，能接触多少辐射量哪？

一般情况下胸部及四肢X射线检查辐射量均小于0.1mGy；一般CT、腹部腰椎X射线检查属于中等计量的辐射，在0.1-10mGy；腹部、盆腔及全身CT扫描属于高辐射，辐射量为10-50mGy。公众年剂量限值1mSv；乘坐飞机20小时的剂量0.1mSv；每天吸20支烟年0.5-2mSv；地铁安检乘客每年可能接受剂量＜0.01mSv。无论是成人，还是胎儿，接收到的辐射必须达到一定程度，才会有损伤。所以，做一两次普通放射线检查根本不用担心。如果需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查，应咨询专业人员，计算胎儿将接受的总辐射剂量，评估风险并决定后续处理。

X射线，纠底会对孕育的胎儿造成那些影响哪？

X射线对胚胎发育的影响，包括胚胎死亡、畸形、胎儿生长迟缓、宝宝神经行为异常等。美国妇产科医师学会、美国放射学会联合发布的《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》指出，X射线对胎儿的影响和风险主要取决于两个因素：（1）胎龄（2）射线剂量。

怀孕的第8-15周是对辐射最敏感的时期，如果这段时间孕妇暴露，到超高剂量辐射的话，胎儿患有畸形或精神发育迟缓的风险会明显增高，而且剂量越大机会越大。动物实验及回顾性临床资料显示，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为 50~200mGy，大剂量的暴露（＞1 Gy， 1 Gy=1000mGy）才容易导致胚胎死亡，临床上造成生后严重智力障碍的最低暴露剂量是 610 mGy。如果胎儿吸收的射线剂量超过100mGy，则建议终止妊娠。

一般来说，末次月经4周以前接触X射线，不会导致畸形，但会导致胚胎死亡，也就是说，如果胚胎能活下来，就没有对其造成影响；末次月经4周以后接触200mGy以上高剂量的X射线会导致畸形，但不同孕周发生的畸形类型不同，所需要的射线量也不同；末次月经18周以后，X射线对胎儿的影响是造成智力障碍，造成影响的剂量在250mGy以上。

另外，手机、微波炉、电视等非电离辐射，能量较低，没有明确证据表明畸形、流产、与这些辐射有必然联系，无须过分担心，但长期接触的累积效应目前没有定论，所以，日常生活中要尽量减少使用各种家用电器和手机的时间，并保持一定距离。

瑞典的一个队列研究发现，早、中孕期因疾病导致 X 射线暴露的胎儿生后在学校的成绩与无暴露组并无明显区别。辐射暴露的远期影响，主要考虑是否增加肿瘤发生率。一项研究对 2 690 例儿童期癌症患者进行配对分析，发现孕期诊断性辐射性影像学检查不会明显增加儿童期肿瘤和白血病的发生率。但也有回顾性资料显示，早孕期 10~20 mGy的胎儿辐射暴露剂量可能会使生后白血病的发生风险增加 1.5~2.0 倍，但白血病的发生率仅 1/3 000，且白血病发生原因众多，是否为孕期辐射暴露导致的发生率增加尚不清楚。综上所述，尚无证据表明妊娠期单次 X 射线和 CT 影像学检查对胎儿存在危害。

妊娠期采用辐射性影像学检查的总体原则是：

（1）患者诊断获益大于风险原则；怀疑外伤、脑缺血性病变、主动脉夹层、小肠梗阻、肺炎等其他疾病时也可以考虑应用辐射性影像学检查

（2）遵循尽可能低剂量的原则。

同时必须注意，即使孕妇具有 X 射线或 CT 检查的临床应用指征，也必须遵循医学伦理学基本原理，尊重孕妇及家属的知情同意权，必须在检查前或者术前充分告知其目前已知的疾病相关信息、辐射性影像学检查的诊断重要性及潜在的胎儿伤害风险，并签署知情同意书。但在患者怀孕期间，如非紧急，大部分医生尽可能考虑用没有辐射的检查，如B超或核磁共振代替CT或X光片。

妊娠期应用辐射性影像学检查的保护措施为降低近、远期不良结局发生风险，妊娠期使用 X 射线、 CT 和核素显像检查时需要考虑以下4 个方面内容：孕周、暴露持续时间、是否实施防护以及暴露距离。目的是在确保诊疗效果的情况下减轻孕产妇焦虑，降低辐射暴露剂量。尽量避免早孕期使用。为了减少辐射暴露持续时间，需要熟练而准确地定位、合理而个性化的参数设定，告知患者正确配合顺利完成检查。暴露距离方面，主要是注意患者合适的体位，既保证检查时观察到病变区域，也减少孕妇其他部位的暴露，并便于辐射防护。对于孕妇因疾病诊断需要对非盆腔部位和腹部进行检查时，可考虑加用腹部防护装置。

[1]妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议[J].中华围产医学杂志,2020,23(3):145-149.