UTUC保留肾脏手术

根治性肾输尿管切除术可能导致患者肾功能不全。对于低危UTUC患者，开展保留肾脏手术不仅可以避免根治性手术带来的并发症，而且术后5年肿瘤特异性生存率与根治性肾输尿管切除术无明显差异。因此，无论对侧肾脏状态如何，所有低危 UTUC患者都可考虑进行保留肾脏手术。对于高危患者。如果存在肾功能不全或功能性孤立肾等情况，在充分评估之后也可以考虑进行保留肾脏的手术。

肾移植术后及依赖透析的UTUC患者不推荐保留肾脏手术：并且已有研究建议对该类患者施行预防性对侧肾输尿管切除术。

不推荐“肾部分切除术”和“肾盂肿瘤开放切除术”。

常见的保留肾脏手术方式包括：

1.输尿管节段切除再吻合、榆尿管末段切除膀胱再植、输尿管长段切除

对于输尿管低危肿瘤(单发，肿瘤直径小于2cm，细胞学检查提示低级别肿痛，输尿管肾镜活检提示低级别肿瘤，CT尿路造影未发现肿瘤浸润生长)或需要保留肾脏的高危输尿管远端肿瘤可考虑行输尿管切除术，对于孤立肾和(或)肾功能不全的高危肿瘤，需结合患者具体情况分析，并请患者共同参与治疗决策。

根据UTUC病灶所处位置，选择不同的输尿管部分切除术式。对于位于输尿管远端的非浸润性的低危肿瘤，可行远端输尿管切除加输尿管膀胱再植;位于输尿管上，中段的非浸润性的低危肿瘤，可行节段性输尿管切除加输尿管端端吻合;对于多发输尿管非漫润性低危肿瘤，可行长段输尿管切除加肾造瘘术或输尿管皮肤造口术或回肠代输尿管术，近年来也有行自体肾移植术的报道同。不论哪种术式，输尿管部分切除操作均可在开放、腹腔镜及机器人辅助下完成。原则上术中应行冷冻病理检查，确保切缘阴性。术后常规留置输尿管支架管。所有患者需密切随访，并充分告知有需要根治性切除的可能。

现有研究多针对低危患者，治疗效果评价也几乎均来自回顾性的小样本研究，证据级别较低，但从现有证据来看，输尿管部分切除术远期效果与根治性肾输尿管切除术相当。无论是输尿管部分切除术还是根治术，患者生存率与肿瘤的分级分期高度相关，对于高级别、分期较高的患者仍需谨慎开展输尿管部分切除术。目前证据大多针对于位于输尿管下段患者。输尿管中上段肿瘤的节段切除是否具有类似的成功率还有待确认。

2.内镜下治疗：输尿管镜手术和经皮肾镜手术

通常输尿管和肾盂内较小的肿瘤可选用输尿管镜手术（输尿管硬镜或输尿管软镜)，而肾盂和上段输尿管内较大的肿瘤或输尿管镜不能达到的肿瘤(下盏肿瘤)或已经行尿流改道者可选用经皮肾镜手术，多发性肿瘤还可以双镜联合治疗。

输尿管镜治疗推荐采用激光技术处理病灶。对低危UTUC：激光光纤和活检钳等操作器械能够完成肿瘤组织活检；输尿管硬镜困难时能够使用输尿管软镜操作；患者知晓再次镜检及严密随访的必要性；能够完整切除或破坏肿瘤，推荐行输尿管镜手术。

肿瘤切除前需常规活检，可用活检钳抓取或金属网篮套取肿瘤。完成活检后，继续对肿瘤基底进行切除，推荐采用激光切除，切除肿瘤时应避免穿孔。操作结束时，需常规留置输尿管支架帮助创面恢复。若输尿管镜探查中发现肿瘤浸润较深、无法完整切除，应考虑根治性肾输尿管切除术。可以考虑采用以下类型的激光：钬激光能量水吸收性好，对周围组织热损伤小，其组织穿透深度小于0.5mm，不易穿透输尿管壁；铥激光波长1920um，热损伤深度约0.1mm，可以精确切除肿瘤，止血效果较好且不易穿透输尿管壁。对于不同激光在UTUC治疗中的应用还有待于申多的证据支持。

肾盂内的低危UTUC，或输尿管软镜不能处理的肾下盏内低危UTUC，满足肿瘤能够被完整切除或破坏、患者能够接受密切严格的随访计划的条件，则可推荐行经皮肾镜手术。经皮肾镜治疗对于尿流改道术后(如回肠膀胱术后)的UTUC具有一定优势，但术后可能会有肿瘤沿穿刺通道种植的风险。相较于输尿管镜其并发症发生率相对较高。肿瘤切除前常规活检，同样推荐使用激光切除肿瘤。如经皮肾通道较大，也可直接采用标准的肿瘤电切术。

肿瘤切除后，需留置肾造瘘管以便再次经肾镜随访观察肿瘤是否彻底切除，同时留置双J管引流。可术后4~14天再次行肾镜检查，观察肿瘤切除部位有无肿瘤残余。如果有肿瘤残余。则行电切或激光切除残余肿瘤。如果没有残余肿瘤，可于肿瘤基底部取病理后再用激光烧灼基底部。如果需要辅助的局部治疗，则保留肾造痿管以行灌注治疗。如果病理为高级别或浸润性肿瘤，则应行肾输尿管根治性切除术。

目前已有多项针对内镜下治疗(输尿管镜+经皮肾镜)与根治性手术的比较性研究，在总生存和肿瘤特异性生存方面两者无明显差异，但局部复发率相对较高，特别是对于高级别肿瘤患者。