前交叉韧带损伤十问之七 —— 前外侧结构增强

在2012年时，运动医学领域突然掀起了一个新的热潮 —— 前外侧韧带。这根韧带由Vincent医生命名，并认为该韧带可以在膝关节屈曲时抵抗膝关节内旋，进而减少运动中前交叉韧带的负载，保护重建的前交叉韧带，减少重建的失败率。一时之间，前外侧韧带风靡了整个运动医学领域。但也有不同的意见，例如运动医学的最权威专家之一，Freddie Fu更是认为所谓的前外侧韧带并不是真正的韧带组织，而只是关节囊增厚的一部分，或者是髂胫束的一部分。因此，目前大家更倾向于把这一个区域的组织统称为前外侧结构，把相关手术称为前外侧结构增强术。

那么，是否需要在前交叉韧带重建时常规进行前外侧结构增强术呢？根据已有的20余项临床研究，结合我的自身经验，我认为该手术不需要常规做，但可以在符合以下适应症时进行：1）术中在完成前交叉韧带重建及半月板手术后，发现轴移试验仍为阳性；2）运动要求高的部分职业运动员；3）翻修手术。也有部分医生认为有Segond骨折、慢性前交叉韧带断裂等也是适应症，但并未得到公认。

前外侧结构增强术可以分为两种：外侧关节外腱固定术（LET）和前外侧韧带重建术（ALLR）（图1-2）。前者由Lemaire医生在1967年首先应用于控制旋转不稳定，以后逐渐出现各种改良术式，但原则上都是在膝关节外侧增加一条束带。以后有部分医生认为这样做未能按照解剖结构来重建前外侧韧带，因此又衍生出采用肌腱等组织在韧带解剖止点来重建的ALLR技术。从目前的研究来看，两者疗效类似，都可以改善轴移程度、移植物失败率以及轻微的主观评分。LET改善旋转稳定性的作用相对更强，但LET有更高的膝关节粘连和不良反应机率，例如膝关节外侧压力增大等，因此康复要求相对较高。医生可以根据患者需求、自身的技术和熟练程度来选择不同的术式。

图1 LET技术，采用髂胫束在膝关节外侧进行缠绕，制作加强稳定性的束带

图2 ALLR技术在前外侧韧带的解剖止点重建韧带

很有意思的是，我在2016年作为APKASS旅行学者访问欧洲时，见到的几位著名医生观点都不相同，葡萄牙波尔多足球俱乐部的御医 Mendez不赞成常规进行该类手术，而比利时国家足球队运动医学顾问Vendork、意大利国家足球队运动医学顾问，蓝色忧郁巴乔的手术医生Zaffagnini等均主张在职业足球运动员的前交叉韧带重建中同时做前外侧结构增强手术，但前者采用ALLR，后者采用LET。但是，他们的患者也都能重返职业运动，因此，前外侧结构增强术并非前交叉韧带重建的关键，更重要的是首先要把前交叉韧带重建本身做好，才能保证好的手术疗效。