踝关节软骨损伤十二问 ---软骨损伤保守和生物学治疗共识

随着我们对疾病认识的加深及诊断手段的改进，临床中越来越多的踝关节骨软骨损伤患者被发现。往往这些患者属于年轻的、活跃的群体，进行合理的治疗会改善患者症状甚至恢复运动水平。

不管怎样，骨软骨损伤的治疗仍然是临床中棘手的问题，当前缺乏高等级的临床证据，今天作者就软骨损伤的保守和生物学治疗列举了十二个常见问题的共识，和大家共同学习。

1 问题：在哪种情况下可以考虑对踝关节软骨病变进行保守治疗？

答：在以下情况下，可以考虑保守治疗踝关节软骨病变：（1）无症状病变； （2）偶然发现； （3）非移位性急性骨/软骨损伤； （4）年龄大，功能状态低下； （5）邻近关节关节炎的体征； （6）骨骼不成熟的患者。

2 问题：在保守治疗踝关节软骨病变时可以考虑哪些预后因素？

答：在保守治疗踝关节软骨病变时，可以考虑以下预后指标：（1）患者年龄； （2）体重指数； （3）病变的敏锐度； （4）病变的大小； （5）病变部位； （6）存在囊性变化； （7）踝关节不稳； （8）关节松动的证据； （9）功能状态； （10）邻近的骨或软骨病变； （11）医疗合并症； （12）影像学上病变大小的进展。

3 问题：对踝关节软骨病变进行保守治疗（例如，支具，石膏，靴子等）的最佳方案是什么？

答：保守治疗踝关节急性未移位的骨软骨病的最佳方案是固定4-6周，并着地负重。 除非另有医学禁忌，否则在出现严重疼痛和肿胀的情况下，可以开具非甾体类抗炎药（NSAIDs）。 如果骨软骨损伤具有明显的骨成分，则无需进行骨刺激。

4 问：保守治疗后如何为患者提供功能目标方面的咨询，临床应随访多长时间？

答：保守管理的目标应该是完全恢复功能，进行体育活动时允许伴有一定疼痛。但是，应建议患者参加影响较小的活动。保守治疗的疗程高度个体化，但一般而言，可能会在3到6个月的时间内导致临床改善。 如果患者在3个月后未表现出临床改善，则应命令磁共振成像（MRI）扫描以重新评估病变。 总体而言，病变不太可能愈合，并且可能会增大； 患者应了解病情发展的体征和症状（肿胀，疼痛加重，机械症状）。应每6个月对患者进行临床随访。

5 问题：是否可以将生物产品（例如cBMA，HA，PRP，脂肪等）的注射作为踝关节软骨病变的保守治疗策略？ 如果是这样，什么时候？

答：如果在4-6周后症状没有改善，则以浓缩的骨髓穿刺液或富含血小板的血浆形式注射生物制品可以被认为是踝关节软骨病变的保守治疗策略。

6 问：建议手术前多久可以尝试保守治疗？

答：保守治疗的时间长短可以根据症状的进展/消退以及病变的大小和移位来确定。 通常，建议在手术前3个月尝试保守治疗，但以下情况除外：（1）急性移位的骨软骨碎片可立即修复，（2）版于水肿和/或韧带不稳定的大的软骨病损如果对保守治疗无反应，则在6-8周时手术。 通常，保守治疗可能不会延长至6个月，但以下情况除外：（1）症状明显改善，（2）未解决/无法控制的合并症。

7 问题：可用于踝关节软骨病变的生物制品的潜在益处和局限性是什么？

答：人类细胞/组织产品和骨科药物可能会改善软骨修复的质量并改善患者预后。

8 问题：在软骨修复过程中，是否存在可用生物制品的最佳配方，细胞来源或细胞浓度？

答：目前，在软骨修复的环境中，没有可用生物制品的最佳配方，细胞来源或细胞浓度。

9 问题：施用生物产品时可以记录哪些患者和产品特定的参数/数据点？

答：在使用生物产品时，可以记录以下患者特定的参数/数据点：（1）患者年龄； （2）抗血小板药的使用；（3）费用；（4）合并症（例如血液病）；（5）先前的治疗；（6）病变特征；（7）吸烟状况。

施用生物产品时，可以记录以下特定于产品的参数/数据点：

产品/制造商和离心机规格。 以下参数可用于生物制品的标准化评估：

（1）细胞计数； （2）细胞浓度； （3）生长因子计数； 和（4）来源（例如，外周血，骨骨髓等）。

10 问题：在服用生物产品之前可以与患者讨论哪些风险/益处？ 答：在使用生物制品之前，可以与患者讨论以下风险/益处：（1）症状改善的潜力； （2）供体部位潜在的疼痛/压痛； （3）治疗失败的可能性； （4）潜在的费用； （5）潜在救治的期限； （6）潜在的炎症反应； （7）无痛状态下潜在疾病进展的可能性；（8）当代研究的讨论。

11 问题：生物物理刺激（例如电刺激，低强度脉冲超声等）是否可以作为踝关节软骨病变的保守或手术治疗的辅助手段？

答：目前，对于踝关节软骨病变的保守或手术治疗，生物物理刺激（即电刺激，低强度脉冲超声等）尚无作用。

问：在细胞和非细胞软骨产品之间进行选择时可以考虑什么？

答：没有足够的数据来区分细胞和非细胞软骨产品。 但是，可以考虑以下参数：（1）成本； （2）患者年龄；（3）产品保质期；（4）先前的手术；（5）病变大小；（6）是