写在“国际艾滋病烛光纪念日”—特殊肝癌人群并不特殊

每年5月的第三个周日是“国际艾滋病烛光纪念日”，由全球健康委员会1983年发起，目的是为了缅怀因艾滋病离世者。我们对HIV认识日渐深入，抗病毒治疗效果越来越好，越来越多的患者获得更好的治疗效果和更长久的生存。随着患者生存时间的延长，我们需要更多的关注这类人群的其他健康问题，比如肝癌。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最常见的肝癌，也是威胁我国国民健康重要的最主要恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别在恶性肿瘤排名中处于第四和第三位。我们国家每年新发肝癌的患者人数约占全球的一半，究其原因是绝大多数的患者合并有病毒性肝炎（如乙肝和丙肝）为主的慢性肝病，这是诱发肝癌的主要危险因素，我们国家是第一乙肝大国，自然就积累了大量的肝癌易患病人群。

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染患者发展而来，HIV感染在全球呈上升趋势，而此类患者往往合并有肝炎病毒感染或是因为药物治疗导致肝脏慢性损伤，因此也会发展为肝硬化甚至HCC。文献提示HIV阳性患者会加速病毒性肝炎进展为肝硬化，发生HCC的风险是阴性患者的7倍，原本期望能通过降低HIV的活性减少肝癌的发生，但结果却并不满意。

数据显示随着针对HIV病毒高活性抗逆转录病毒治疗（high active antiretroviral therapy, HAART）治疗有效性的提高，HCC的患病率并没有显著下降。分析其中一个原因是HIV感染患者因为相关并发症死亡的机会逐渐降低，寿命延长，而合并病毒性肝炎导致的HCC发生风险反而呈上升趋势。另外目前乙肝和HIV的抗病毒治疗在不同地区还存在不规范的情况，患者的认知水平和就医欲望、用药和检查的依从度参差不齐，也会影响治疗的效果，甚至出现肝功能的损伤和加速肝硬化和肝癌的发生。另外患者没有足够的定期复查意识，往往发现肝癌即为中晚期，会严重影响肝癌的治疗效果。还存在的一个现实情况是，由于长期的社会原因，“恐艾”心里不仅存在于公众之中，在非感染专业的医生当中也不少见，所以这类患者在开始发现肝癌的时候无论是本人、家属或是部分医院都不能第一时间给予最有效的治疗。这些都是导致HIV肝癌患者长期疗效不佳，给大众留下HIV肝癌治疗意义不大的印象。

自从2017年开始接触此类患者，并开展第一例患者的手术以后，我们开始关注这个问题。通过国内外的文献检索，我们仅看到了个别的病例报道和区域小样本的结果提供参考，而且绝大多数的数据都来自于西方国家在丙型肝炎背景下的HCC患者数据，这与我们国家HCC患者绝大多数合并乙型肝炎背景有很大差异。目前我们针对HCC已经有很完善的国际和国内诊疗指南和规范以及越来越多新药、新技术研究和成果，可以说肝癌的整体治疗效果近3-5年取得了辉煌的成就。但回归HIV患者这一切都接近空白。

从2017年7月我们团队完成第一例HIV肝癌患者手术后，至今我们已完成33例患者的手术（占团队5年肝癌手术患者的5%左右）（团队2016底年成立之前5年我院仅查询到2例HIV肝癌手术病例），还不算不适合手术接受保守治疗的患者。通过分析这部分患者的临床数据，我们发现了以下几个特点：1、绝大多数患者为男性；2、超过一半的患者无论HIV还是乙肝都是与肝癌一同诊断发现；3、90%以上的患者合并乙肝，少部分为乙肝合并丙肝；4、超过80%的患者为肝癌早期或中期；5、患者手术后仅有15%出现较轻的并发症，没有患者因手术死亡；6、患者中位复发时间为10个月（50%患者复发时间），有接近5年仍未复发的患者；7、复发后接受进一步治疗的患者超过70%；8、到目前为止，还没达到中位生存时间（50%以上的患者还未离世），部分患者生存接近5年并健在且正常生活和工作；9、HIV病毒的情况仅影响肝癌的复发，但并不影响手术的安全和患者的生存时间；影响患者复发和死亡的因素主要是手术前肿瘤的情况（专业名词为肿瘤的生物学特征）。

通过以上的数据，对比HIV阴性患者的数据，我们发现结论改变了我们固有的一些观念，并且也给我们很大的信心。首先这类患者，手术治疗的效果并没有明显的差于阴性患者；其次，这类患者的手术对于病人和医护人员，都是相对安全的，但也要强调治疗和操作的规范，需要联合感染科专业的医生来确保规范；最后，这类患者目前没有很多临床新药的使用经验和研究数据，比如靶向治疗、免疫治疗，所以限制了这类药物的使用场景。大胆预测，如果能够给他们也在合适的时候使用这类药物，有可能降低手术的复发率，增加复发后治疗的手段，进一步提高患者的生存率。同时结论告诉我们影响患者预后的主要因素是HIV病毒的情况和肿瘤的分期，所以我们需要加强这类患者的随访，早期发现肝癌，早期治疗，同时给与有效的抗病毒治疗，控制病毒的复制减少肝脏和免疫系统的损伤，参照HIV阴性患者肝癌的诊疗指南给与患者规范的治疗。这些措施都能保障患者获得最好的治疗效果。

有意思的是，我们的数据和意大利4个中心的数据汇总比较后发现，我们患者复发后继续接受治疗的比例远高于他们的结果（71% vs. 61%），同时我们接受抗病毒治疗患者的HIVRNA水平和HBVDNA水平都低于他们。充分说明我们相关专业的医生给予了患者更好的治疗和随访观察，患者也因此更愿意配合医生的建议，因此我们才能取得充满信心的结果。

最后寄语：放下“恐艾”心里，给与患者更多科学有效的帮助。