肾脏病从肝论治思路与方法

刘玉宁教授从“肾脏病从肝论治思路与方法”在《中国中西医结合肾病杂志》著名专家论坛发表

刘玉宁教授在文中强调肾脏病是由各种致病因素作用于肾，导致肾之功能失常及实质损害。其临床表现多以水肿、蛋白尿、血尿以及代谢废物潴留为特点。中医认为其病机关键在于肾之藏精、泄浊和主水功能失常。其病位虽本于肾，又与肺、脾、肝、三焦、膀胱等密切相关。其中肝和肾乙癸同源，在生理上协调互济，病理上相互影响，故肝之体、用正常与否关乎肾脏病的发生、发展、预后、转归等全过程， 因此，从肝论治肾脏病成为其临床上不可忽视的治疗方法。

1.肝之生理与肾病从肝论治

1.1肝主疏泄，调畅气机：肝主疏泄，是指肝具有疏散宣泄的功能。肝的疏泄正常，则气机调畅，从而脏腑经络之气升降出入各得其常。

1.2肝主升发，以气（阳）为用：肝为风木之脏，其气以升发畅达为和顺。《谦斋医学讲稿》云：“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称肝用。”肝用升发有度，则有助于肺之宣降、脾之升清和肾之开阖功能的正常发挥。此外，肝之气逆阳亢，易于化火生风，风火上冲脑络；或肝火炽盛，既伤肝体之阴，又耗肾中之水，以致肝肾阴虚，水亏火旺，化风上旋，皆可导致肝风内动证候。

1.3肝主藏血 精血互化：肝主藏血，是指肝具有贮藏血液和调节血量的功能。肝藏血功能障碍，可影响血液之归藏，致使血外溢而为出血，肾之络血失摄则见血尿。肝血亏虚，肝体失养，则木枯枝摇，从而出现眩晕欲仆，肢麻，抽搐等证。

1.4肝脉绕阴器 调控二阴：足厥阴肝经下起足大指丛毛之际，向上交出太阴之后，循下肢内侧上循股阴，入毛中，环阴器，至少腹。其中阴器有排泄尿液之功。肾开窍于二阴，二阴的开阖启闭关乎于肾，而肝之经脉绕阴器，其经气之盛衰、通滞与前后二阴开阖的调控亦密切相关，前阴之排尿异常须从肝论治。

2.肝之病理与肾病从肝论治

2.1疏泄失常：其证候多表现为疏泄不及和疏泄太过两大方面。由于肝以血为体，以气为用，故疏泄失常之最初是以气分病变为主，日久常可波及血分。

2.1.1疏泄不及：多因肾脏病日久不愈导致情志不畅或外感内生之湿热邪气阻滞气机，使肝气郁结，木失条达，从而导致疏泄不及。临床表现为以抑郁寡欢、意志消沉、胸胁苦满、脘痞纳呆、尿少浮肿或尿多浊沫之气分证候为主。病久则气滞及血，导致肝脉瘀阻而胁痛如刺；肾络不畅而血尿和蛋白尿加重。

2.1.2疏泄太过：多因暴怒伤肝，肝之气机失和，横窜上逆而为患。临床表现以胀、闭、痛、窜、逆为特点，其病变多在两胁及少腹之肝分野处出现早且明显，由此上及胸膺巅顶，下及前阴等处。

2.2升发失度：其临床证候多表现为升发太过和升发不及两方面，与肝气和肝阳之有余和不足相关。前者多表现为升发太过，后者则为升发不足。

2.2.1升发太过：是由罹患肾病而情志抑郁，郁久化火，或暴怒气逆，引动肝火，由于肝火上炎而出现面赤目红、耳鸣闷胀等症。

2.2.2升发不及：主要是肝气、肝阳不足，从而累及肝用，使肝气升发不及。多见于久患肾病，气虚阳弱，肝阳失于肾阳温煦，或久病情志失畅，肝气消索，或药用寒凉，损伤肝气或肝阳。临床证候以肝寒木郁为特点。

2.3藏血失职：其临床以肝血亏虚与肝不摄血为特点。

2.3.1肝血亏虚：多见于肾病日久，正虚邪恋，热毒内蕴，耗损肝血肾阴，或蛋白久漏不止，肾精亏虚，精不化血，以及慢肾衰，溺毒内聚，呆胃滞脾，中焦不能生化营血。

2.3.2肝不摄血：是以肝不摄血，血失归藏而外溢，从而出现咯血、呕血，大便下血和尿血等症。

2.4肝经湿热：感受湿热之邪，或恣食辛辣厚味，或恣饮酒醴，或郁怒伤肝，木郁土壅和暴怒伤肝，木逆土溃，皆可化热生湿，或生湿化热，从而酿生湿热。

3.从肝论治肾病的常用方法

3.1疏肝法：即疏理肝气法。

肾病初期邪在气分时，临床常用柴胡、香附、郁金、青皮等疏肝理气解郁之品，常用方剂如柴胡疏肝散、金铃子散和逍遥散等。并可配合其它理气诸药，如以桔梗、杏仁宣降肺气，升麻、葛根升提脾气，乌药、小茴疏利肾气等，调三脏之气机，以行其宣降、升散、化气行水之功。久病由气至血，因郁致瘀，波及血分时，常致肝、肾络脉瘀滞，临床常配伍旋复花、当归、川芎、桃仁、红花等药以活血化瘀，甚者可用水蛭、虻虫、鳖甲、土元等虫类药以直走络道，疏逐肝肾络中瘀滞。

此外，肝主生发敷布阳和之气，启迪宣畅诸脏生生之阳。疏肝法可增强补气温阳类中药的功效，临床可小剂量选用荆芥、羌活、防风等辛散温通之风类疏肝药。少阳胆附于肝，与肝互为表里，疏肝法亦当疏利少阳和三焦，对胆与三焦水火郁滞，枢机不利之水肿、湿热淋证有较好疗效，柴苓汤为其代表方。

3.2柔肝法 柔肝又称养肝，是补益肝血，滋养肝阴的方法，用于治疗肾脏病之肝血亏虚或肝阴不足，肝用失常的病证。常用药物如当归、白芍、阿胶、何首乌等。常用方剂如一贯煎、四物汤、芍药甘草汤等。由于肝肾同源，精血互化，故在使用柔肝法时，要注意滋养肾阴，药用生地、熟地、女贞子、旱莲草、山萸肉、枸杞等，俾水能涵木，精能化血。

3.3泻肝法：即清泻肝火法，主要用于肝之疏泄或升发太过，以致肝气上逆，肝火炽盛以及肝经湿热等诸证。常用黄芩、栀子、夏枯草、龙胆草、芦荟等。常用方剂如龙胆泻肝汤、当归芦荟丸、泻青丸等。同时，临床上使用泻肝法中要兼顾疏散肝气，尤当选用薄荷、桑叶、菊花、连翘等既能疏肝又能清肝的药物。使用泄肝药要注意养血柔肝，常用药物如当归、白芍、生地、阿胶之类。使用泄肝法要伍以活血化瘀，以肝火炽盛，最易炼血为瘀，从而形成肾病之瘀热相搏于肾络的证候，治疗可选用丹皮、赤芍、水牛角等既能凉血，又能化瘀之品。使用泄肝法亦当配合疏肝和脾，以郁怒伤肝，木郁土壅，或暴怒伤肝，木逆土溃，从而导致木火土湿交相济恶下注伤肾。

3.4平肝法：即平肝潜阳法，主要针对肾病肝阳上亢、生风动血之证。常用羚羊角、丹皮、菊花、钩藤、石决明、白蒺藜等，常用方剂有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。临床上使用平肝法要兼顾以下几方面，一是养肝以涵肝阳，肝体有赖肾水滋养，若肾阴不足，则肝阳易亢，肝火易动。故要配以滋补肝肾阴血之药物，以肝肾同滋。二是柔肝以缓肝急，多用甘味药，取“肝苦急，急食甘以缓之”之意，配以酸味药敛肝，用于肝气失疏、气机上逆之证。三是疏肝以理肝用，使肝气条达而无抑郁，自无横窜上逆之弊；四是泻肝以绝肝火，使肝火得清，则无火动生风之虞。五是摄肝以镇肝逆，使肝气得敛，则无气升无制之患。

3.5摄肝法：即摄纳收敛法，有凉摄和温摄之异。凉摄法适用于阴虚肝旺，浮阳上扰而见眩晕肢颤、目赤耳鸣等。临床上可选用鳖甲、龟板、生牡蛎、生龙骨、乌梅等收摄浮阳，镇肝熄风。温摄法适用于肝气不足，肝血失摄，症见吐血、衄血和二便下血，临床上可选用黄芪、山茱萸、五味子等摄纳血液，归藏于肝。

3.6暖肝法：即暖肝散寒法，用于治疗肝寒木郁，肝气失升，津液、精微不能升散布达，以致水湿内聚，精微下泄而出现水肿和蛋白尿等证。临床上常选用暖肝散寒行气的药物如吴茱萸、小茴香、荔枝核、橘核等。常用的方剂如暖肝煎、橘核丸等。由于寒易滞气，在选用暖肝法时，尤当伍以乌药、香附、桂枝等辛散温通之行气药物。寒易凝血，亦应配合川芎、三棱、莪术等辛通温化之活血化瘀药。寒易伤阳，还当配伍附子、肉桂温阳之品。