张帅：脾动脉瘤治疗策略选择与思考

原创 《门诊》杂志 Clinic門诊腔内血管 2021-12-09 08:18

脾动脉瘤（SAA）是指脾动脉的非正常扩张形成的动脉瘤疾病，是内脏动脉中最常见的动脉瘤，约占腹腔内脏动脉瘤的60％。SAA在人群中的总体发病率为0.8％，是发病率第三的动脉瘤疾病。在SAA患者中，男女比例约为1:4，其中80％的发病年龄＞50岁。2021年10月15～17日，在河南省第六次血管外科学年会、第十二届汪忠镐血管论坛暨第四届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，郑州大学第一附属医院张帅医师就脾动脉瘤治疗策略选择与思考作了精彩的演讲。

，时长

15:18

SAA临床表现和分型

绝大部分SAA患者在瘤体破裂前无自觉症状或体征，多数是在患者体检时无意检出。破裂型SAA根据破裂位置，临床表现不一；破入胃肠道的患者，表现为呕血、黑便、便血等消化道出血症状；形成脾动脉-脾静脉瘘的患者，引起肠系膜窃血综合征，导致肠梗阻等小肠缺血症状；出血可首先被周边小网膜囊或血凝块包裹形成血肿的患者则表现为腹痛；血肿破入腹腔内的患者可能会突发休克。

根据病变发生部位可将SAA分型分为：1）近脾门型：瘤体位于脾动脉远端1/3处，靠近脾脏，距脾动脉分叉处＜5 cm，占总数的74％～87％；2）远脾门型：瘤体位于脾动脉近端1/3处，距离脾脏＞5 cm，占总数的6％；3）中间型：瘤体位于脾动脉中段1/3处，占总数的20％～22％。根据瘤体形态可将SAA分型分为：1）梭形动脉瘤：瘤体向动脉四周均匀扩张，呈球形或纺锤形，占总数的25％；2）囊状动脉瘤：瘤体向动脉一侧偏心性扩张，呈烧瓶形或口袋状（破裂风险更高），占总数的75％。

SAA的诊断和治疗疗

SAA的影像学检查手段包括超声多普勒、CTA、MRI以及DSA，其中DSA是SAA诊断的金标准。针对SAA的诊断与评估，2020 SVS指南建议：

1）CTA作为SAA的首选诊断工具。（1C）

2）针对疑似SAA，且伴有肾功能不全限制碘化造影剂使用的患者，建议采用MRA建立诊断。（1C）

3）针对非介入检查手段无法充分展示相关侧支血流情况或拟行介入治疗的患者，建议采用血管造影术。（1B）

针对SAA的干预指征，2020 SVS指南建议：

1）针对破裂SAA，建议行急诊手术治疗。（1A）

2）针对可接受手术风险的非破裂型脾动脉假性动脉瘤患者，建议进行治疗，无需考虑瘤体尺寸。（1B）

3）针对患有非破裂型脾动脉真性动脉瘤的育龄期女性，建议进行治疗，无需考虑瘤体尺寸。（1B）

4）针对≥3 cm的非破裂型脾动脉真性动脉瘤，且伴有明显瘤体增大或相关症状的患者，建议进行治疗。（1C）

5）针对瘤体小（＜3 cm）、稳定的无症状脾动脉真性动脉瘤，或伴有严重合并症或预期寿命有限的患者，建议观察。（2C）

SAA的手术治疗方式包括腔内治疗、开放手术和腹腔镜手术。近年来，腔内治疗由于创伤小、围手术期并发症低及适应证广等优势，在临床上得到了广泛应用。其治疗方式包括弹簧圈栓塞、覆膜支架腔内隔绝及多层裸支架覆盖等。需要注意的是，腔内治疗术式对瘤体及入路血管解剖条件要求较高，并非所有病例都适合。

开放手术也是治疗SAA的主要手段之一，疗效确切，长期结果良好、再干预率较低。但存在近期创伤大、恢复慢等劣势。对于介入手术失败、动脉瘤位于腹腔干附近或近脾门、巨大脾动脉瘤、合并腹部并发疾病且可在术中同时处理等情况的SAA患者，可予以开放手术治疗。其术式包括脾动脉瘤近端结扎、脾动脉瘤及脾脏切除、动脉瘤切除联合脾动脉重建等。

对经验丰富的术者，腹腔镜下手术较开放手术而言，具有切口小、并发症少，住院时间短等优点，术式包括腹腔镜下脾动脉瘤切除、近端远端结扎、瘤体及脾脏或胰腺切除、瘤体切除及断端吻合。需要注意的是，腔镜下血管重建较为困难，有一定的学习曲线，一旦术中瘤体破裂大出血对术野影响较大。

病例分享

病例1（男性，42岁）

主诉：体检发现脾动脉瘤1年。

CTA：脾动脉瘤，瘤体直径25.78 mm。

手术策略：脾动脉支架植入术。

术后造影：脾动脉瘤消失，支架内血流通畅。

病例2（女性，40岁）

主诉：腹部不适2周，发现脾动脉瘤1天入院。

CTA：腹腔干缺如，脾动脉发于SMA，瘤体直径37.37 mm。

手术策略：开放手术。

术中情况：术中成功游离瘤体近端段及远端并阻断，进行脾动脉瘤切除并顺利进行了血管原位重建。术后患者恢复良好，未出现不良并发症。

复查CTA：重建后脾动脉形态良好，瘤体消失。

总 结

对于SAA的治疗，腔内技术发展迅速，已经超过开放手术，成为首选治疗手段。腔内治疗手术操作简便、围手术期病死率和并发症发生率较低，但长期预后结果尚不明确，且并非所有患者均适合。相较之下，开放手术疗效确切，长期结果良好、再干预率较低。对于瘤体较大、瘤颈较短及解剖迂曲、腔内手术困难或介入术后再次复发或失败的患者，建议行开放手术。

SAA为少见疾病，总体发病率不高，已发表的报道和研究纳入的病例总数偏少，需多中心联合纳入更多的病例开展前瞻性研究、长期随访，进一步对比不同治疗方式的优劣势。