妊娠物残留的诊治

妊 娠 物 残 留 (RPOC)指 流 产 或 分 娩 后 胚 胎 或 胎 盘 组 织 残 留在宫腔内，甚至植入子宫肌层等。分娩后发生率约 1%，流产 及中孕期终止妊娠者高达 2.3% -21.3%，而合并子宫畸形 的 患 者 中 发 病 率 更 高 。 RPOC 可 导 致 晚 期 产 后 出 血 、腹痛 、感 染、宫腔粘连、不孕等。同时，因为缺乏诊断标准，治疗方式百家争鸣。^[1]

病因

妊娠物残留是人工流产与产后的常见并发症,在人工流产后尤其多发,主要与终止妊娠后清宫不彻底，药物或者人工流产手术、中期妊娠引产有关。^[2]

诊断

临床上，流产后宫内妊娠物残留的诊断，主要依靠流产史、阴道流血症状等，结合超声检查、血清人绒毛膜促性腺激素以及宫腔镜检查进行诊断。

1.超声检查简便、易行，可以直接观察子宫内有无残留物及其部位、数目、大小、形态、回声强度，同时可以明确子宫肌层、附件区情况等。超声检查又以经阴道超声检查为佳^[3] 。

2.宫腔镜对人流后宫内妊娠组织复杂性残留患者进行诊断和治疗，均具有较好的效果，且安全性高。此方法值得在临床上推广应用。^[4]

治疗

1 清宫术

在我国中孕终止妊娠者使用率高达 30.8% ~59%。但该治疗方式存在如清宫不全、宫腔粘连等诸多并发症。有学者发现因胎盘残留清宫极易导致重度宫腔粘连的发生，而宫腔 粘连严重影响月经恢复及后续妊娠，已成为不孕的重要发病 原 因 。 清 宫 术 主 观 性 强 ，手 术 结 束 时 机 依 赖 于 操 作 者 对 宫 内纹理变化的感受，可能损伤子宫内膜基底层导致后续妊娠 胎盘异常植入，再者其盲目性致治疗失败率高，约 20.8% ~ 28.8% 患 者 因 清 宫 不 全 需 要 反 复 清 宫。 如 因 残 留 组 织 机 化、粘连、位于宫角部等特殊部位，或合并子宫畸形，清宫失败率将进一步升高，反复清宫使宫腔粘连高发且严重。超声 引导下清宫可以在一定程度上降低失败率，但超声的分辨率 局限，且此时子宫纹理紊乱，可能误导操作者过度清宫。

2 宫腔镜技术

2.1 宫腔镜下清宫: 清宫前宫腔镜检查定位病灶，观察子宫形 态，退镜后清宫，结束后再次置镜观察是否残留病灶，可有效降 低因盲目而导致的清宫失败率。但清宫时操作仍为盲目，且当 病灶粘连、植入时，手术时间长而出血量难以控制。

2.2 宫腔镜电切系统:与清宫术相比，该治疗手术时间短、术 中出血量少，直视下操作可避免大面积搔刮子宫内膜，清宫不 全 、宫 腔 粘 连 等 并 发 症 明 显 减 少 。 对 于 合 并 子 宫 畸 形 的 患 者，可避免盲目清宫错过部分宫腔致清宫不全，且可同时于镜 下治疗子宫畸形。但电切环在治疗的同时带来了热辐射损伤， 易损伤周围内膜组织，增加宫腔粘连的风险，严重时损伤基底膜甚至深部肌层，导致后续妊娠胎盘异常植入。

2.3 宫腔镜冷刀系统:文献对比电切系统与冷刀系统治疗宫内疾病，发现后者术后宫腔粘连发生率降低了 90%。Mazon 等人证实冷刀系统治疗 RPOC的可行性，且能避免电辐射 损伤周围内膜组织。但对于植入较深、血管丰富的妊娠物，冷刀手术会增加出血、残留的机会。

2.4 宫腔镜刨削系统:该系统改用钝性头加侧窗操作，在切除病灶同时吸出病灶碎片，避免反复进出宫腔。研究发现刨削系统治疗RPOC，手术时间显著短于电切组，且子宫穿孔、大出血等严重并发症的发生率显著降低，同时避免了电热辐射损伤，使宫腔粘连显著降低。

3 介入治疗

介入技术已广泛应用于产后出血。研究报道 RPOC伴胎盘植入者失败率高达 60%，应慎重选择。有学者提出介入 治 疗 可 短 时 间 影 响 卵 巢 功 能 ，年 轻 卵 巢 多 可 自 行 修 复。 但 该研究针对子宫肌瘤介入术后患者，而治疗产后出血时多选 择闭塞粗大的动脉，影响的血液供应广，所以介入治疗产后出 血、RPOC对生育功能的影响争议较大。

4 HIFU(高强度聚焦超声)治疗

H IF U 可 削 弱 残 留 胎 盘 与 子 宫 肌 层 间 的 血 供 ， 降 低 出 血 风 险，加速残留组织排出。该技术在严密的监控及定位下操作， 对病灶周围的正常内膜组织及卵巢功能无明显的影响。但若 坏死组织长时间无法排出，感染风险相应增加，可能仍需清宫 或宫腔镜治疗清除宫内残留物。

5 期待治疗

曾文娟等人随访了 15例中孕期终止妊娠后 RPOC患者期待治疗后的阴道流血情况、月经恢复等结果，发现期待治 疗后虽阴道流血时间较清宫术后长，但并未发生严重大出血。 提出与清宫术对比，期待治疗同样安全有效，且月经过少、严重 内膜炎等并发症更少，可替代部分清宫治疗。但期待治疗随访 时间长，对患者的依从性有较高的要求。

6 药物治疗

有研究提出使用雌孕激素序贯疗法治疗 RPOC有效率波动在 75-10%，与清宫治疗有明确可比性。雌激素促进内膜 修复，孕激素使宫颈粘液栓形成，减少宫腔感染，有利于内膜修 复。但并无统一的治疗标准。似乎后者治疗成功率略高于前 者，但尚需更多临床研究。同时雌激素使用剂量、方式也无统 一标准，雌激素使用时间在 5、15、21天不等。郑云云等人 通过对照研究戊酸雌二醇治疗不全流产后提出，每天 9mg戊 酸雌二醇较 4mg的疗效更好，但该文献病例数较少，且患者多为早孕终止妊娠者。现有相关文献仅1份研究分析了病灶最 大经线对治疗结局的影响，提出雌孕激素治疗的成功率随着 病 灶 最 大 经 线 的 增 大 而 降 低 ，但 即 使 最 大 经 线 超 过 2.5cm，其 治愈率仍有 76%。对于那些恐惧手术有药物治疗意愿的 患者仍可尝试雌孕激素治疗。还有少量文章提到MTX、中药 等治疗方式，但药物治疗随访时间长，治疗期间仍可能出现阴道流血，需告知大出血及感染风险，而患者较好的依从性是治 疗成功的重要因素之一。

总 结 :RPOC 传 统 使 用 清 宫 术 治 疗 ，其 术 后 并 发 症 尤 其 宫 腔粘连的发生率居高不下，随着宫腔镜检查技术的发展，宫腔 镜下清宫现已较多应用于临床，在一定程度上保护了正常的 内膜组织;宫腔镜电切系统对设备及操作者的技术要求更高，但可直视下操作，更大程度保护正常子宫内膜;冷刀及刨削系统则 能有效避免热辐射损伤，后者可减少宫颈损伤及子宫穿孔，且操 作简单，利于学习及普及。HIFU、期待及药物治疗等非手术治 疗也逐渐应用，使部分患者避免了过度宫腔操作。在治疗 RPOC时，应根据患者残留物大小、有无植入以及是否合并子宫瘢痕、畸形、宫腔粘连等情况，个性化选择治疗方式，尽量优先考虑期待、药物及无创的治疗方式，如前者治疗无效再选用手术治疗方式，且优先选择宫腔镜系统，直视下操作，尽量减少宫腔 操作时对正常子宫内膜的损伤，尽可能减少宫腔粘连的发生。

李灿宇主任医师坐诊时间：周一上午，周二上午，周三下午，周五下午 。节假日坐诊时间以医院官网及APP通知为准

参考文献：

[1] 李梦茜,袁瑞. 妊娠物残留的诊治现状[J]. 母婴世界,2019(8):297-298.

[2] 陈兰益,孙芳,罗世芳,等. 宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的临床观察[J]. 中外女性健康研究,2021(23):79-80.

[3] 史维倩. 宫内妊娠物残留超声分型诊断价值探讨[J]. 健康大视野,2018(23):155. DOI:10.3969/j.issn.1005-0019.2018.23.235.

[4] 韩芳. 用宫腔镜对人流术后宫内妊娠物复杂性残留患者进行诊断和治疗的效果研究[J]. 当代医药论丛,2015(22):234-235.