常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）

常染色体显性遗传多囊肾病（autosomaldominant polycystic kidney disease，ADPKD）是一种常见的遗传性疾病，以双肾出现大量液性囊泡为主要特征。

一、流行病学

ADPKD是终末期肾病最常见的遗传病因。人群发病率为1/1000~1/500，世界范围内有0.12亿人发病，我国肾移植科登记记录显示，囊性肾病占我国终末期肾病第4位病因。

二、病因学

ADPKD是常染色体显性遗传，有近100%的外显率。5%~8%的病例无家族史，是基因自发突变的结果，85%~90%患者与PKD1突变有关，而与 PKD2突变有关的占10%~15%。PKD1突变患者较 PKD2突变患者病情重，发病早，预后差。

三、病理学

肾体积增大，肾实质内遍布大小不等的囊腔，囊腔为厚薄不等的纤维组织分隔，大小从几毫米到几厘米。囊液由清亮到血性，清浊不等，显微镜下，病变肾单位各段均囊性扩张，囊肿脱离肾小管。

四、诊断

1、临床表现

ADPKD患者85%具有常染色体显性遗传病特征，外显率几乎100%，其余患者无家族遗传病史，考虑为自身基因突变有关。患者多在35~40岁开始出现症状，可表现为腹痛（61%）、蛋白尿（11%）、间歇性血尿（15%）、高血压（60%）等症状；进一步发展可出现慢性肾功能不全；50%将自然进展至肾衰竭。约12.4%患者合并颅内动脉瘤。其他肾外病变包括肝囊肿、肾结石、肾炎、心瓣膜病、憩室病、脑动脉瘤、胰腺囊肿、精囊囊肿等。体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。

2、辅助检查

超声检查为最常用的诊断方法，具有廉价、无创等优点，其诊断标准，依据患者年龄而定：①15~39岁，双肾囊肿数≥3个；②40~59岁，每侧肾囊肿数≥2个；③≥60岁时，每侧肾囊肿数≥4个。40岁以上，无肾囊肿，即可排除该病。

CT较超声检查灵敏度高，对于出血性囊肿、囊肿壁或囊肿间实质钙化、以及合并肝囊肿的诊断率高。对比增强CT，能显示残存功能肾实质的数量。怀疑囊肿恶变或感染，应行对比增强CT检查（。

对无症状患者不进行常规颅内动脉瘤筛选，对有脑出血家族史或既往有脑出血病史者推荐行磁共振血管成像（MRA）筛查。分子诊断可通过分析患者是否存在PKD1及PKD2基因突变而明确诊断。

本病需与常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD）、多囊性肾发育不良（MCDK）、单纯性肾囊肿、肾小球囊性肾病（GCKD） 结节性硬化症等相鉴别。

五、治疗

1、内科治疗

没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是可以对症支持治疗肾囊性病的并发症，如高血压、感染、疼痛等。治疗措施包括低盐饮食、降压药、抗感染药物、镇痛药的使用、每日足量液体摄人（2~3L/d）、禁烟、避免使用肾毒性药物等。应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）早期于预血压。对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4期及以上或不能耐受RAAS拮抗剂的患者，可改用 β受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂。

近年来，临床研究主要集中于特异性抑制囊肿生长的药物，包括mTOR抑制剂、生长抑素类似物 V₂受体拮抗剂。mTOR抑制剂的两项大型随机对照研究发现：mTOR抑制剂可有效减缓患者肾脏总体积（total kidney volume，TKV）增长，依维莫司组第1年TKV平均增长小于安慰剂组（102ml vs 157ml。 p=0.02），但对肾功能的保护作用却不显著。

血管加压素V2受体拮抗剂目前唯一获批用于 ADPKD患者，临床使用的血管加压素V受体拮抗剂是托伐普坦。托伐普坦已在欧盟、英国、日本、加拿大和韩国获批使用，主要用于控制高风险ADPKD患者的肾病进展，国内尚无相关临床研究。近期发表的托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病的有效性，安全性和疾病转归的试验[8进一步阐明了长期及早期使用托伐普的有效性和必要性。随访2年后早用组患者的GFR下降较晚3年使用托伐普坦的患者慢（P＜0.001），两组TKV增长无显著差异。

2、外科治疗

经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。严重疼痛、反复严重出血，难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。

（1）囊肿减压术：包括穿刺抽吸和去顶减压术，对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。通过手术，可降低囊肿对周围肾实质压迫，从而保护剩余正常肾单位。目前手术的治疗方式主要包括：开放式囊肿去顶减压术、内引流联合囊肿去顶减压术和腹腔镜囊肿去顶减压术。推荐后腹腔镜囊肿减压术，值得提醒的是由于囊肿多发，使用电刀行去顶减压术时，应避免对肾的热损伤；不推荐双侧同期施行开放性减压手术。手术时机的把握对于ADPKD患者来说非常关键，Ⅱ期ADPKD患者（肾体积在500~1500 ml）肾体积明显增大。表现为肾综合清除能力明显受损，GFR处于快速下降时期，此时为最佳手术时期。

（2）肾切除术：应尽可能避免，但严重疼痛，反复严重出血、肾细胞癌、难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。肾切除术通常作为肾移植前的准备。肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。

（3）肾替代治疗：ADPKD患者进展至终末肾衰竭期需要行肾替代治疗（透析和肾移植）。多囊肾患者明显增大的肾，使腹腔内的大部分空间被占据。腹膜透析的效果会受到较大影响，腹膜透析一般不适用于那些肾体积非常大，存在腹壁疝和反复囊肿感染的患者（增加腹膜炎的风险）。

六、预后与随访

ADPKD患者个体之间肾病进展差异很大，即使同一家族，患者的发病年龄和进人终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）速度也存在巨大差异，因此对患者预后进行预测有重要临床意义。改善全球肾脏病预后组织2014会议指出磁共振成像检测患者基线肾脏总体积（TKV）与肾衰竭风险密切相关。其他已证实的影响预后因素还包括年龄、性别、肾功能、肉眼血尿及高血压等。近年来已经发表了两种重要的预后风险评估模型：主要依据身高矫正TKV的美国梅奥风险评估模型和主要依据基因型和临床症状出现年龄的欧洲多囊肾疾病预后评估评分表（PROPKD）。具体随访项目与时限可结合当地医疗条件和患者具体情况进行安排。