血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识

原创 汤敬东 血管资讯 2019-11-20 22:50

通讯作者：汤敬东 复旦大学附属浦东医院血管外科 201399 drtangjingdong@126.com

基金资助：上海市浦东新区卫健委血栓闭塞性脉管炎特色专病项目， PWZzh2017-07

摘要：2019 年 11 月经中西医结合学会周围血管专业委员会血栓闭塞性脉管炎专家委员会讨论通过《血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识》。通过现代医学和中医传统表述相结合，阐明了命名、病因、组织病理、诊断标准、鉴别诊断、临 床表现、治疗等共识。

血栓闭塞性脉管炎是累及四肢中小动静脉的一种炎性、 慢性闭塞性血管疾病。具有：节段性，神经痉挛性，炎性内容物形成堵塞和反复发作性。[1,2,3]

命名

Thromboangiitis Obliterans, TAO， 又称Buerger’s disease。直译为：血栓闭塞性血管炎。

根据词根解释，其含义是一种合并血栓的血管的炎症，可以是具有如石头般的内容物，也可以是具有类似淡黄色物质的内容物。

中医称之为脉管炎，属于“脱疽”，明代·陈实功《外科正宗》指出：“凡患此者，多生于手足，故手足仍五脏枝干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣黑色侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活。”

结合中西医各自命名的历史及涵义，共识中文命名为：血栓闭塞性脉管炎，

简称：脉管炎。[4,5,6,7,8,9]

病因

血栓闭塞性脉管炎的病因尚不明确， 其发病的机制机理也不明确。目前能够较完全解释的理论为：“神经-炎症” 及中医的“邪-气” 论， 其本质均是认为体内平衡被炎症（邪） 打破， 神经作用失调， 继而出现血管痉挛并促使炎症（邪）聚集， 形成炎性内容物， 导致血管闭塞。

烟草接触是此病明确的诱因。患者一般吸烟年龄较早， 多在15岁前存在吸烟史，难治性的患者中吸食大麻史常见，其他毒品证据不足。

吸烟诱导 TAO 患者的气管上皮细胞发生 MyD88 基因突变并刺激上皮细胞分泌白介素 33（Interleukin-33， IL-33）， IL-33 受体人基质裂解素 2（Suppression of tumorigenicity 2， ST2） 的表达也在一系列免疫细胞成分中上调（包括树突状细胞、 Th2 细胞、 M2 巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞）。在 A 阶段，当IL-33 被激活时，树突状细胞刺激初始 T 细胞的 Th1/ Th2 极化向 Th2 倾斜；在 B阶段， Th2 细胞进一步介导成纤维细胞向纤维细胞的转化；在 C～E 阶段， IL-33还激活 M2 巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞， IL-33 活化细胞浸润血管壁，释放炎性介质破坏人血管内皮细胞（Human vascular endothelial cells，HVECs） ，导致血管腔内急性炎性内容物形成，最终导致 TAO 发生。（详见上图）。

共识认为：炎症是根本病因，中医表述为“邪”。各种因素导致的炎症，特别是自身免疫性疾病导致的炎症，是引起血栓闭塞性脉管炎的病因，只是目前还不能找到明确的致炎因子，所有可以明确致炎因子的类似表现的疾病，均要予以排除。比如：红斑狼疮性血管炎、雷诺病等。

中医表述为，素体阳气不足、脾肾亏虚，多有外感寒湿、寒邪客脉、跌仆或金石所伤等外因为病，加之烟毒侵袭、饮食不节、情志不遂、房事不节等内因所致，导致气血凝滞、脉道阻塞、 心气不足、 血脉不至而为病。急性期，诸病因而致湿热蕴结，热毒炽盛而发病；慢性期多见气阴两虚、气血两虚等本虚表现。[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]

组织生理病理学

1、生理学：[20,21,22]

血栓闭塞性脉管炎动脉平滑肌、神经和血流动力学之间的关系：血管内膜和血管外膜对血管弹性的贡献相对血管中膜较小，可以忽略。将血管中膜分为内外两层，均由平滑肌连接而成的弹簧结构组成，其中内层受血压调控，外层直接受神经调控弹性模量发生变化。假设两层血管均满足胡克定律，且内外层泊松比相同。血管中存在残余应力，这点已被经典的血管张开角试验证明，在生理状态下，神经的调节在维持血管力平衡方面起着重要作用。在血流冲击下，血管中膜内层内侧所受的力发生变化，内层应力随之变化并传递到外层使得外层应力也发生变化。外层的应力变化传递神经反馈，神经反馈兴奋电传导外层细胞， 使平滑肌细胞收缩的值发生改变，反过来影响外层应力进而通过传递来改变内层应力使两层应力达到平衡。血栓闭塞性脉管炎由于种种原因导致平滑肌细胞功能受损，其对相关区域的神经反馈持续不断，使得受损节段相邻正常的血管在神经持续作用下痉挛收缩，痉挛远端形成炎性内容物，再远端则是休眠血管。

2、病理学

血栓闭塞性脉管炎的组织病理学的最大特点为：一、除了终末期，受累血管内、中、外膜三层结构完整。二、 血管内堵塞物非一般定义上的血栓， 而是炎性内容物。[23,24,25,26,27]

诊断标准

（一）诊断

1、多见于 45 岁以下；

2、绝大多数有烟草接触史；

3、下肢远端缺血的存在：跛行，静息痛、缺血性溃疡或坏疽，经非侵入性血管检查证实；

4、排除明确的自身免疫性疾病，血液高凝状态，糖尿病血管硬化性病变和腘动脉陷迫综合征；

5、排除有近端来源栓子；

6、症状/非症状肢体的临床表现与动脉造影表现一致；

7、舌苔和脉象：

① 舌象：舌质多见淡紫、青紫、可见瘀点（斑），苔白润或见舌质红或绛，苔黄或黄腻或舌质淡，苔薄白等；

② 脉象：可见弦紧或沉涩或弦数滑数或弱或细无力等；

③ 肢体远端动脉（趺阳脉）减弱或消失；

（二）具体分型、分期

1、分型是指血管形态学上的认识,按其解剖部位分为 A、 B、 C、 D、 E 五型：

A 型:痉挛闭塞段为足踝区

B 型:痉挛闭塞段为内收肌管到腘动脉 P 3 段区

C 型:痉挛闭塞段为股浅动脉开口段区

D 型:痉挛闭塞段为髂动脉区

E 型：痉挛闭塞为其他部位

2、分期则是指血管病变的阶段，按其病理发展分为 I、 IIA、 IIB、 IIC、 III 期：

I 期:痉挛期,无血栓形成

II 期:血栓期

A:急性期 血栓形态成份以炎性细胞为主

B:亚急性期 血栓形态成份以炎性细胞纤维细胞等分

C:慢性期 血栓形态成份以纤维细胞为主

III 期: 血管闭塞纤维坏死消融期

3、 临床分期是指依据临床表现和症象分期的方法，分别为一、二、三期：

第一期（局部缺血期）：患肢发凉、怕冷、麻木不适和轻度疼痛，间歇性跛行。冬季症状加重。有的病人（约 40％）足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎。患肢足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失。肢体位置试验（＋），泛红试验（＋）。

第二期（营养障碍期）：第Ⅰ期症状加重，跛行距离明显缩短。并出现静息痛，夜间疼痛剧烈，患者常抱足而坐，终夜难眠。出现营养障碍征（皮肤弹性消失、汗毛减少或脱失、趾甲肥厚生长缓慢、肌肉萎缩），严重者可出现缺血性神经炎。肢端有触电样或针刺样疼痛以及感觉障碍。肢端皮肤呈潮红、紫红或青紫色。患肢动脉搏动消失。

第三期（坏死期）：二期表现进一步加重，由于缺血严重，肢端出现干性或湿性坏疽。常先从大或小趾开始，向上蔓延，逐渐延及各趾及足背，甚至超过踝关节。坏疽组织脱落则产生溃疡，然后再发生新的坏疽，互为因果。合并感染时，则红肿明显，流脓味臭，剧烈疼痛。感染严重者，可出现大面积湿性坏疽，伴有高热、剧痛、贫血、衰竭等全身毒血症表现。

根据坏疽部位分为三级：

一级：坏死局限于足趾（指）部。

二级：坏死扩展到趾跖关节。

三级：坏死扩大到足背、足跟、踝及踝关节以上。

（三） 诊断管理流程

鉴别诊断

1、下肢动脉硬化闭塞症：（1）患者年龄多超过 50 岁中老年人；（2）常合并导致动脉硬化的其他危险因素，如高血压、高血脂及糖尿病等。

2、急性动脉栓塞：（1）患者常常突然发病，大多伴有心脏房颤病史；（2）在短期内出现远端肢体“5P 症状”，即动脉搏动消失、剧烈疼痛、颜色苍白、感觉麻木、运动障碍。

3、多发性大动脉炎：（1）该病多见于年轻女性，亚洲人易发，又称之为“东方美女病”；（2）多发生在主动脉一级分支开口，影响的是大血管，很少累及肢体中小型动脉。

4、糖尿病性足坏疽：（1）患者多大于 50 岁，具有糖尿病病史多年；（2）化验提示血糖升高；（3）肢体坏死常发生在足趾的末端。

5、雷诺综合征：（1）多见中青年女性；（2）多因寒冷刺激诱发起病，累及手、足末梢循环，表现为阵发性手、足末端发凉、皮肤发白，甚至出现疼痛，温暖休息后缓解；（3）往往足背动脉、胫后动脉，桡动脉和尺动脉搏动仍然良好；（4）很少会发生肢体坏疽。

临床特点

（一） 人口学特点：

1. 患者中青年男性，大多数患者发病年龄在45岁前，没有明显的动脉硬化，一般不合并糖尿病，尿毒症等慢性疾病；

2. 该病存在一定区域内有的种族差异性，比如在西北地区：汉族相对较少，回族相对较多；

3. 患者在青壮年时期可存在生活工作环境较差，生活不规律导致内分泌紊乱的情况。

（二） 烟草的关系

患者吸烟，且年龄较早，一般在15岁前存在吸烟史，难治性的患者中多存在吸食大麻史。

（三） 临床影像学特点

1. 部分患者B超可见血管壁增厚，血管闭塞物性质为中、低等回声，但不同于血栓；

2. 疾病的不同阶段可存在不同的B超， CT和DSA表现，病情发展至一定阶段所有影像学检查均可发现病变血管直径变细；

3. 部分患者早期出现雷诺现象， 早期造影可以发现病变及健侧血管出现多发环形痉挛现象；

4. 疑似TAO的患者，均应行B超检查探查四肢动脉和静脉的直径及血管壁的厚度，可能在动脉症状轻微时发现静脉直径率先变细；

5. TAO患者在动脉造影时经常可以发现动静脉短路，动脉血极易回流至病变近端的静脉内。

（四） 临床炎性因素关系特点：

1. 患者可以存在炎症指标或结缔组织免疫指标阳性，但没有特异性， 且白细胞的升高与这种炎性状态没有关联；

2. 当患者没有阳性的炎性指标或自身免疫性指标异常， 同时患者没有动脉栓塞和斑块事件的基础病变却突发血栓闭塞，仍应考虑炎性状态活跃，血栓源于炎性浸润的血管内膜；

3. 形态上，病变段血管与正常血管之间存在明确的界限，但并不代表形态正常的血管段没有受到炎症累及；

4. 炎性因素的强弱可能影响患者向TAO和动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans， ASO） 的发展方向，因此不可因为患者存在ASO而忽略患者存在炎性因素和炎性状态，较大的中年患者所患的TAO通常合并明显的ASO，也可能表现为患有严重于同年龄段的ASO基础上合并活跃的炎性状态表现；

5. 具有活跃的炎性状态的血管具有：疾病无诱因快速恶化、易形成血栓、对支架等异物反应较重、血管壁增厚、血管壁与周围组织粘连、血管壁脆弱、血管壁渗出较多，存在炎性指标和自免指标的升高或不升高。

（五） 临床症状特点

1. 此类患者虽然存在间歇跛行症状，但与ASO的渐进性加重的间歇跛行存在差别，此类患者的间歇跛行呈间隔长短不等时段后突然加重的阶梯型下降的特点。

2.患者从炎性状态活跃期进入到了不活跃期，从而临床表现为症状没有继续急剧恶化， 但仍将缓慢进展， 直至再次进入活跃期时将出现快于前次的恶化状况， 表现为经治疗后患者获得极好的影像学效果，但患者的症状改善在随访过程中始终存在不及影像学效果的问题，且使用各种活血药物没有改善。

3.患趾（指）喜暖怕冷，麻木、酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉博动减弱等；患肢疼痛时而加重，时而缓解，出现皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；病程日久，坏死组织脱落后创面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，伴倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热等症状。舌脉：脉细或脉细无力或脉沉细；舌质暗淡，舌苔白或白腻。多见于寒湿阻络型、热毒伤阴型、气阴两虚型。

治疗

建议对血栓闭塞性脉管炎患者采取中西医结合的，个体化的，综合性的治疗，不排斥新技术探索治疗血栓闭塞性脉管炎。原则为：抑制炎症，去除炎性内容物，降低神经刺激痉挛水平，恢复血供。

急性期建议以非手术干预方法促进疾病迅速进入稳定期。稳定期采用以血管干预为主的综合治疗。

根据脉管炎的不同分期，中医应灵活运用“急则治其标、缓则治其本”、“扶正与祛邪”等中医治则调整机体阴阳变化，促进阴平阳秘。

（一） 戒烟及避免烟草暴露。

（二） 支持性护理，最大限度地改善患肢的血液供应。应注意避免热、化学或机械损伤，特别是鞋子或足趾小手术，以及真菌感染。应避免接触引起血管收缩的药物。有效、科学的有氧训练是推荐的。

（三） 个体化实施血运重建术是获得良好疗效的前提。

（四） 神经解痉治疗含交感神经节处理和病变血管腔内射频治疗。目前有文献显示其3年结果有效率达 82%。治疗步骤包括三方面：物理打通、有效减容和射频解痉。在消融射频结束后,可以在原闭塞处即痉挛处,用药物涂层球囊进行处理,以达到利用化疗药物,进一步杀死神经支细胞,增强其远期通畅率。

（五） 脊髓血管刺激因子和血管血管内皮生长因子基因治疗已在血栓闭塞性脉管炎患者被实验性使用，可作为新技术进行尝试性治疗。

（六） 中医内治

按照三期三级的分类法，综合中医特点和本病的主要证型，本病简化分成三个主要的证型：

1. 脉络寒凝证 相当于局部缺血期，患肢发凉、皮肤温度低、皮肤颜色苍白、中小动脉减弱或消失，可有间歇性破行。舌质淡或淡紫，舌苔白或白腻，脉紧。治则：温经散寒 活血通脉。方药：阳和汤 或者 当归四逆汤。

2. 脉络血瘀证 相当于营养障碍期，肢体出现静息痛，夜间加重，肢体发凉、疼痛甚或麻木，间歇性跛行，皮肤颜色暗红或紫暗、患肢远端皮肤干燥，指（趾）甲增厚，肢体中小动脉搏动减弱或消失。舌质紫有瘀点瘀斑、脉沉紧或弦涩。治则：益气活血 通脉止痛。方药：桃红四物汤合四君子汤（两方合用） 。

3. 脉络瘀毒 相当于坏疽期 静息痛、夜间甚，皮肤红紫坏溃、 可有患肢肌肉萎缩，汗毛脱落、指（趾）发黑、或湿性或干性、舌质紫或红绛，苔黄或黄腻、黄燥。脉沉紧或细涩，或滑。治则：清热利湿、解毒通脉。方药：四妙勇安汤 或者 顾步汤。还有出现的兼证、可根据情况加减中药或成药。

（七）中医外治：

1. 未溃者：消肿止痛，可选用金黄膏，冲合膏，红灵丹油膏，紫青膏[1]等外敷箍围，适用红肿疼痛者或干性坏疽周围肿胀疼痛者。

2. 已溃者：改善循环，由湿转干，分离坏死，促使愈合。创面外用生肌玉红膏、生肌散等生肌化腐药物，适时采用蚕食清创处理创面。

（八）疮面处理：

1. 外科清创术

急性期及进展期坏疽使用黄马酊或其他高浓度溶液，将湿性坏死组织脱水，转变为干性发黑坏死组织。稳定期坏疽采用“蚕食”或“鲸吞”的清创方法，逐步清除坏疽或创面周围腐坏的皮肤、肌腱、筋膜、腐肉或死骨等。

清创原则：肢体远端的坏死组织先清除，近端坏死组织后清除；疏松浮游的坏死组织先清除，粘着牢固的坏死组织后清除；无血无痛的坏死组织先清除，有血有痛的坏死组织后清除；露出的骨残端先清除，埋藏在肉芽下的骨断端后清除。

2. 截趾（肢）术

干黑坏死等不可挽救的患趾（肢）在稳定期或必要时可考虑截除。术中注意慎用电刀，止血带，钳夹皮瓣；缝合皮瓣时，针距宜宽、松，能使皮瓣对合即可；患趾（肢）会造成患肢生理心理的创伤和冲击，应慎重对待，充分沟通。

（九）其他

1. 针灸（耳针）：疏通经络，调理气血，缓解脉管炎患者疼痛 ，常用穴位有听宫穴，足三里，内关，合谷等。

2. 艾灸 温经散寒，消瘀散结。一般选穴为神阙穴，足三里，三阴交等，注意避免皮肤烧灼损伤。

共识专家名单（按姓氏拼音）

参考文献