青少年踇外翻 

“青少年踇外翻”是一种特殊的，发生于10-20岁左右的踇外翻，Hardy报道40%的成人踇外翻20岁以前已经发生。

一、青少年踇外翻 特点

1、先天性病因，约一半踇外翻有遗传因素，主要是常染色体显性遗传，文献报道一般这样的患者在不到20岁发病。

2、病理特点，跖骨内收、第1跖骨头外形异常、过大的跖骨间角、籽骨异常、第1跖楔关节异常、第1跖骨过长。

3、青少年踇外翻常合并松弛性扁平足，术后容易复发。

4、跖骨远端关节固定角增大是青少年踇外翻定义性特征；跖楔关节异常倾斜致第一跖骨内翻是青少年踇外翻主要致畸形因素。

5、术后复发率高于成年人。

二、Pontious分两型 ：

1型 畸形出现早，家族遗传史，跖骨内收内翻明显，病情进展快，并发足下垂、足外翻等加重踇畸形的力量。

2型 畸形不显著，症状发展缓慢，很少疼痛表现。

三、踇外翻测量最重要的三个角：

正常：踇外翻角HVA ＜20°，跖间角IMA＜9°，跖骨远端固定角 PASA ＜7.5°；

轻度：20度＜ HVA ＜30度之间，

11度＜ IMA＜13度之间，

中度：30度＜HVA ＜40度之间，

13度 ＜IMA ＜16度之间，

重度：HVA＞40度以上，

IMA＞16度以上，

以上数据只要达到一项，即可定位该类型。

踇外翻角HVA测量

跖间角IMA 测量

跖骨远端固定角 PASA 测量

四、治疗：

1.1型可早期手术，2型可以先保守治疗。

2.手术治疗 踇外翻畸形显著，疼痛；合并其他足趾畸形 锤趾 骑跨趾 等。

3.Silver手术

1）腓侧：第一趾蹼间切断踇收肌橫头、斜头、踇短屈肌外侧头（止于外侧籽骨）籽骨悬韧带、跖间橫韧带；邮票状松解跖趾外侧关节囊。

2）胫侧：纵形切开关节囊与骨膜行骨膜下剥离，显露跖骨头内侧骨赘，保留矢状沟内侧壁切除骨赘（以防籽骨脱位并发踇内翻）；切断踇展肌的趾骨附丽点，便于牵拉籽骨复位；

4、截骨手术

跖间角IMA大于16度 的重度踇外翻患者行第一跖骨近端截骨，即使近端骨骺未闭合也应近端截骨，注意截骨平面选在干骺端，防止损伤骨骺。

5、双联截骨

同时伴有跖骨远端固定角 PASA ＞7.5° 时，可以双联截骨。

跖骨近端开放截骨（距跖楔关节面远端1.5cm处垂直于跖骨做横形截骨）。

跖骨远端闭合楔形截骨（在跖骨头颈交界处作5-8mm宽闭合楔形截骨（20度），注意将锯片宽度1mm计算在内，（楔形骨块自身宽度4-7mm为宜），1.6mm克针交叉固定。

同时矫正跖骨间角与跖骨远端固定角。远侧截骨块置于近侧截骨处。

双联截骨同时矫正数个畸形

矫正三个重要病理改变：

踇外翻、跖骨头上移和踇旋前畸形

三个重要矫正手法：

推压跖骨远端矫正踇外翻时，力道（用力的方向）朝向外侧跖侧（矫正病理改变：踇外翻及踇跖骨头上移），使第一跖骨与第二跖骨在冠矢状面上平行，跖骨头位于籽骨中央。同时注意矫正踇旋前畸形。

6、必要时“A三联截骨”

畸形严重青少年患者，即第一跖骨基底内侧张开 +跖骨远端闭合截骨 +Akin截骨（踇近节近端做以内侧为基底、宽为3-4mm的楔形骨块，交叉克针固定）。

“A三联截骨”示意图

7、“B三联截骨”

Coughlin 建议：跖楔关节异常倾斜导致跖楔关节松弛的青少年严重踇外翻，采用三联截骨术，即 第一跖骨远端截骨+ Akin截骨术 + 第一楔骨截骨。

以楔骨为中心3cm切口，骨膜下剥离显露楔骨内侧与背侧，横形截断第一楔骨，保持外侧皮质完整，然后撑开内侧，植入一楔形骨块（切下的骨赘或胫骨内侧取骨，楔形骨块长度3cm基底不宽于1cm），纠正内侧跖楔关节倾斜，克针或微型板固定。外固定6～8周。

“B三联截骨”示意图

五、小结

1、青少年踇外翻常合并松弛性扁平足，术后容易复发；

2、合并趾间关节外翻；

3、踇外翻家族史；

4、需2联或3联截骨；

5、15岁前手术效佳；

6、影响足部美观，合并阳性家族史可作为手术指征；

7、青少年在发育期，术后有一定的复发几率；

8、跖骨远端关节固定角增大是青少年踇外翻的定义性特征；

9、跖楔关节异常倾斜致第一跖骨内翻是青少年踇外翻的一个主要致畸因素；

10、跖间角大于10度需跖骨截骨；

11、联合畸形— 松弛性扁平足+第一跖骨内翻+踇外翻，术后易复发；

12、手术方式选择

1）轻度—踇收肌腱切断 外侧关节囊切开 内侧突起切除、内侧关节囊紧缩缝合；

2）中重度—第一跖骨骨骺未闭，可骨骺远端内侧楔形开放截骨术；

骨骺闭合可行 跖骨近端弧形截骨术（不改变跖骨长度）；

3）踇外翻角30度，跖间角15（13）度以上时，可 Chevron截骨术；或 第一跖骨双截骨，即近端开放性楔形截骨+ 远端闭合性楔形截骨，同时矫正跖骨远端关节固定角与跖间角；

13、 注意保护骨骺；

14、纵形切开关节囊与骨膜行骨膜下剥离，显露跖骨头内侧骨赘，保留矢状沟内侧壁切除骨赘（以防籽骨脱位并发踇内翻）；

15、严重畸形可三联截骨术：适应于前足张开，第一第五跖间角大于30度，第一第二跖间角大于15度，踇外翻角大于35度，跖骨远端关节固定角大于15度患者；

内侧楔骨张开楔形截骨术+跖骨远端截骨术+Akin截骨术；

16、趾间关节畸形 近节趾骨基底截骨，或趾骨颈部截骨（骨骺未闭）；

17、严重畸形可以第一跖楔关节融合术，优良率75%，注意保留跖骨长度（植骨），坚强固定，第一跖骨较术前跖屈5度（避免融合部位出现背伸）；

六、新鲜出炉病例报告

xxx 男 26岁 青少年双侧踇外翻10余年

山大二院骨显微手外科 梁炳生主任医师手术团队

2022.6.11 于太原