腹腔镜巨大子宫切除术的体会

关于大子宫的评价目前尚无统一标准，通常把子宫体积＞12孕周定义为大子宫，其实临床也常常遇到子宫远大于12孕周，甚至子宫更大，宫底部到达肚脐以上。多年来我们切除很多大子宫，回想切除大而困难子宫，解除患者病痛，确实颇有成就感。这些患者往往是平常疏于体检，大子宫增加手术难度、增加患者手术风险；因此重视身体的常规体检是必要的，早期手术可减少患者遭遇各种手术风险。

腹腔镜大子宫切除术的难点主要在于视野暴露困难、可利用的手术操作空间狭小；其次，大子宫血液供应丰富，出血常难于控制，易形成出血和视野不清的恶性循环，也是微创术式失败和并发症增加的重要原因；再次安全取出大子宫也是重要环节，最大限度减少子宫肿瘤细胞的泄漏及播撒。

根据子宫大小调整观察穿刺孔的位置，可将trocar穿刺口位置平行上移，置镜孔选择在脐与剑突连线的适当位置或者 “李黄点”，使镜体远端距离宫底4 cm以上; 两侧操作孔选择在脐水平线、下腹外上象限无血管处。可使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离，增加器械操作的有效空间; 若选择麦氏点附近，操作器械通常无法进入腹腔操作。

通过改变手术体位、牵拉宫体，有效钳夹、凝、切子宫韧带和粗大血管，不需缝合，缩短了手术时间，增加了手术安全性。

大子宫血供丰富，血管相对粗大，吻合支多，出血难于控制，易形成出血和视野不清的恶性循环。首先阻断子宫动脉，才能有效控制出血，顺利缩减子宫体积，保证视野清晰，为增加手术操作空间创造条件。对于子宫体积＞16孕周或盆腔内无操 作空间，选择子宫动脉起始部阻断法，于骨盆入口水平切开后腹膜，游离髂内动脉，暴露子宫动脉起始部，结扎或电凝，受大子宫影响小，方便有效，但要注意游离输尿管，避免误伤和和误扎。

对于特殊部位的肌瘤，控血操作后进行肌瘤剔除，营造手术空间也是一种不错的方法；对于术前考虑为良性疾病的患者，控血后冷刀、电切环缩小子宫，也可以营造手术空间；大子宫的取出不用电动旋切刀，要学会给子宫套上保护袋，经阴道、经腹多种方式并存安全取出子宫。

术前磁共振显示子宫底达脐以上，及术后子宫标本

国外也有不少关于微创大子宫切除术的研究。近期意大利的一项研究392例因大子宫（子宫底达脐水平线或上方）行腹腔镜全子宫切除治疗的患者进行了术中评估，根据子宫和附件血管蒂的解剖移位提出了一个大子宫分类系统（Large Uterus Classification System，LUCS），以预测TLH手术结局和可能发生的并发症。大子宫分为3型：1型为无血管蒂移位；2型为有附件血管蒂的头侧移位；不论附件血管蒂是否移位而只要存在子宫血管移位就定义为3型。主要结局是总并发症发生率（定义为术中和术后并发症发生率之和）。次要结局是中转开腹率、手术时间、失血量、住院时间和Clavien-Dindo分类评分≥2的并发症发生率。前瞻性收集并比较了三型大子宫患者的特征和围手术期结局。结果表明LUCS从1型到3型大子宫的类型与其手术不良结局存在逐渐递增的相关性，可用于大子宫行TLH时对手术风险进行分层并指导术中手术技巧。

Uccella S, Kho RM, Garzon S, Casarin J, Zorzato PC, Ghezzi F. The Large Uterus Classification System: a prospective observational study. BJOG. 2021 Aug;128(9):1526-1533.