一文了解大肠侧向发育型肿瘤LST

发表者：杨孟选人已读

大肠侧向发育型肿瘤(laterrally spreading tumor，LST)与大肠癌密切相关，早期发现，早期内镜处理，可降低大肠癌发生率。

LST概念

大肠侧向发育型肿瘤是指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变，这类病变极少向肠壁深层垂直生长，主要沿黏膜面侧向表浅生长，故称之大肠侧向发育型肿瘤，由日本学者工藤英进于1993年首先提出. LST在病理上主要为腺瘤和黏膜癌，即LST有良、恶性之分.

LST特点

直径10mm以上，侧向扩展而非垂直,具有比息肉状腺瘤更高的恶性潜能,多发生在直肠、乙状结肠和右半结肠。

LST内镜下分型

LST在内镜下分为颗粒型LST(LST-G) 及非颗粒型LST（LST-NG）前者又分颗粒均一型(LST-G-H)和结节混合型(LST-G-M)，后者分为扁平隆起型(LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-PD)。颗粒均一型内镜下表面颗粒均一，大小形态基本一致，直径一般＜3mm；结节混合型表面亦呈颗粒状，但颗粒大小不一，病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒，其最大直径常＞3mm；非颗粒型表面无颗粒，呈扁平样改变，周边常呈伪足样向四周突出，其整体外观类似于花瓣状；假凹陷型最少见，除具有扁平状外观外，其中央部分可见轻度凹陷改变.

LST分子生物学及大肠癌发生途径

肿瘤的生物学行为受基因表达调控，何种机制导致此病变呈隐匿生长并具有恶变潜质，目前机制不清。通常与k-ras、p53、环氧合酶(COX)-2、β-连环素、ARF-1等有关。大肠癌的发生途径，目前多数学者认同双途径发生学说，即认为结肠腺瘤一腺癌途径(传统途径)和de-novo途径(由正常黏膜不经过腺瘤途径而直接癌变)。

LST内镜诊断

LST定义为直径≥10mm，侧向生长为其特点。白光内镜下主要表现为黏膜局限性色泽变化，如淡红、褪色、局部易出血、局部血管透见像消失、局部变形及局部无名沟中断等，放大肠镜对大肠腺管开口形态(pit pattern)进行仔细观察，通过腺管开口分型大致判断是否为肿瘤性病变以及病变浸润程度。染色内镜：靛胭脂染色：常用浓度为0.2%～1.0%，可根据临床染色的清晰度而定。一般采用的浓度为0.4%，效果良好。染色时根据病灶大小及染色的清晰度决定试剂用量，通常用量为3～5ml，如病灶显示不清或染色效果不佳时，可再加3～5ml。美蓝染色：常用浓度为0.5%～1.0%。由于美蓝试剂为黏膜吸收性染料，染色后不能冲洗除掉，可导致视野不清，因此近年来已经较少应用于肠道黏膜染色。染色时应注意，染色前一定要将黏膜表面的黏液冲洗干净，否则影响染色效果。

LST的内镜超声检查

除内镜下初步判断病变浸润程度外，内镜超声检查可列为LST患者术前常规，在内镜观察病变基础上了解消化道管壁各层次的组织学影像特征和周围邻近脏器的超声影像，在判断肿瘤浸润深度和是否有局部淋巴结转移方面的准确率高于CT和MRI。

内镜下判断LST浸润深度

充吸气变形试验：首先向肠腔内充气使病变完全展开，然后吸气，如果病变形态改变出现凹陷样改变，则可以初步判断肿瘤没有浸润至黏膜下全层，如果病变形态无论如何吸气，但形态无改变，则肿瘤可能已经浸润达黏膜下全层或更深，此时是外科手术的适应证。抬举征(lifting sign)阳性：当黏膜下注射生理盐水，如果病变黏膜可以完全与固有肌层分离，则为抬举征阳性，可以进行EMR方法切除病变；如果病变不能与固有肌层分离，则抬举征阴性，表明肿瘤组织已经浸润至肌层，不能采用EMR切除病变。超声内镜检查判断肿瘤浸润深度。

LST的治疗

LST型腺瘤的治疗则与平坦、凹陷型病变相同，更适用于内镜黏膜切除术(EMR)、分片黏膜切除术(EPMR)及内镜粘膜剥离术ESD。LST不主张行组织活检，主要原因是组织活检不能反映病变全貌，同时还因为活检后易造成病变组织破坏导致与黏膜下层或肌层粘连，从而造成肿瘤组织剥离困难，易导致肿瘤组织残留。

总之，LST是一种特殊类型的大肠型肿瘤，与大肠癌的发生关系密切。它的两种分型之间有显著差异，LST-G比LST-NG直径更大，更好发于直肠，组织中绒毛成分更多，但是LST-NG，尤其是假凹陷型LST具有更高的恶变率及恶性度，值得临床重视和研究。内镜治疗LST是行之有效的治疗措施。ESD是治疗结直肠LST病变的一种安全、有效的方法，尤其适用于直径较大的病变。对于≤20mm的LST 病变，EMR可取得与ESD相近的整块切除率，可作为此类病变的治疗选择。

例1 直肠LST-NG