腔镜甲状腺手术

腔镜甲状腺手术的发展历程

最早的腔镜甲状腺手术可以追溯到1995年底，美国普外科医生Gagner率先行腔镜甲状旁腺次全切除术，术中进行了甲状腺的分离并针对左侧甲状腺结节进行活检。1996年意大利普外科医生Hiischer首次行腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。1997年，意大利的Miccoli开创了腔镜辅助甲状腺手术。2005年，美国Lobe医生最先报道了Da Vinci机器人辅助腔镜甲状腺手术。随后在韩国、中国香港等地得到普及。2009年，德国Wilhelm 医生第一次完成甲状腺患者的经口腔镜甲状腺切除手术，实现了甲状腺外科的经自然腔道内镜手术 (NOTES）。2014年，韩国医生Lee报道了第一例经口机器人辅助腔镜甲状腺手术的临床应用。

回顾国内发展的20余年，腔镜甲状腺手术紧随国际前沿。上海长征医院仇明教授在2001年率先开展完全腔镜甲状腺手术，浙江大学医学院附属邵逸夫医院高力教授于2002年起开展Miccoli术式的腔镜辅助甲状腺手术。随后各种手术径路相继报道，2011年起，厦门中山医院吴国洋教授率先开展经口（舌下入路〉腔镜甲状腺手术，王存川教授成功报道经口(口腔前庭入路）腔镜甲状腺手术。2013年，随着新一代3D腔镜系统的应用，浙江大学医学院附属第二医院和南方医科大学珠江医院率先进行了完全3D腔镜甲状腺手术的临床研究。2014年，解放军总医院田文教授和济南军区总院贺青卿教授成功开展国内机器人辅助腔镜甲状腺手术。相比国外，国内腔镜甲状腺手术进步很快，积累了世界上最大的手术病例数，自成一套符合中国国情的手术规范体系。

腔镜甲状腺手术的焦点问题

微创与美容

最少的创伤和最大地改善生活质量是外科医生对完成手术孜孜不倦的追求。腔镜辅助手术采用颈部小切口（1.5~2.0cm）和拉钩悬品技术，借助5mm的30°腔镜和超声刀完成手术操作。而完全腔镜手术则通过颈外途径，将切口远离颈部，实现颈部无疤痕操作。与传统甲状腺手术相比，腔镜手术具有很好的美容效果，尤以完全腔镜手术的效果更佳，深受广大患者尤其年轻女性的欢迎，然而，腔镜甲状腺手术通常时问较长，尤其是完全腔镜手术，分离面广，是否属于微创有一定的争议。

事实上，研究表明随着高清腔镜的临床普及，在胸前壁浅深筋膜之潜在的间隙之问建立手术空间，创伤没有品著增大。随着腔镜器械的改进，操作者水平的提高，能完成颈部中央区与颈侧区 的淋巴结清扫术，手术的创伤也减少。临床发现患者除术后第一天胸前壁疼痛明显外，之后疼痛与传统手术相比无显著差异。由于完全腔镜手术颈部皮肤和颈阔肌没有切开，术后粘连少，患者很少有颈部感觉异常和吞咽不适感。除此之外，由于完全腔镜手术避免了在颈部暴露部位的切口瘢痕，美容效果近乎完美，患者主观满意，有着明品的心理微创效应，这也是传统手术无法比拟的。因此，腔镜甲状腺手术具备微创手术的特征

手术适应证

手术适应证与禁忌证都在传统开放甲状腺手术的基础上有新的要求。但手术适应证和禁忌证都不是绝对的。多个中心的研究表明，完全腔镜甲状腺手术对于早期分化型甲状腺癌的治疗是安全可行的。近年来，浙江大学附属第二医院的王平教授提出的完全腔镜甲状腺手术的适应证己被广泛认可：①有颈部美容需求的患者；②良性肿瘤的最大直径≤6cm；③病理类型应为分化型甲状腺，肿瘤直径应≤2cm；④术前影像学检杳（B超、CT） 提示I区， IIB区，V区对侧应区无淋巴结转移，颈部淋巴结没有融合、固定：⑤肿瘤没有侵犯临近器官⑥甲状腺腺体体积不超过130ml。

入路选择

根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术：根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术。颈外途径的完全腔镜甲状腺手术入路有10余种，常见的有经口腔前庭入路，锁骨下入路，腋窝入路，经全乳晕入路等。其中前三类同时具备术中不使用二氧化碳的特点，提高了手术安全性。术者的习惯及患者的要求有关，各种入路都有各自的优缺点，没有最好的手术入路，只有最合适的手术入路。手术者只有掌握不同入路的手术，才能满足不同患者的要求。

手术并发症

腔镜甲状腺癌手术的并发症主要是一过性喉返神经损伤和甲状旁腺损伤。事实上，腔镜下放大作用更加有助于识别组织精细结构，有利于手术精准化和精细化。近年来，术中神经监测技术和纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，使得腔镜手术相关的并发症进一步降低。对于甲状腺专科发生率应与传统开放手术无异，甚至可以低于后者。

展望未来

腔镜甲状腺手术技术日趋成熟，而且安全、可行。但要完成腔镜甲状腺癌根治术除了要严格选择病人，手术者的技术水平是关键。手术者要经过严格的临床培训，不但要有娴熟的腔镜下手术操作技能，还要有丰富的开放甲状腺手术的临床经验。对于开放甲状腺手术都不能完成仝甲状腺切除术的手术者，不能控制腔镜下甲状腺癌手术。对于符合腔镜手术适应证的甲状腺癌病人，其手术并发症及手术根治的彻底性与开放手术接近。尽管文献显示，与常规腔镜手术相比，机器人辅下的腔镜甲状腺癌手术在多方面存在优势，但由于其造价昂贵，还不可能短时间内在国内普及。因此，日前及今后相当长的一段时间里，常规腔镜手术仍将是腔镜甲状腺癌的主要手术方式。