做「体外冲击波碎石术」前认识这几点，你可以少走很多弯路

体外冲击波碎石术（医学英文缩写为ESWL），是尿路结石常见的治疗方法，老百姓更看重的是ESWL是一种价格很低的治疗方式（一般的输尿管结石手术治疗总费用未报销前在1.0~1.5万之间，ESWL可能就是0.07~0.15万）。但其中的门道作为专业的泌尿外科医师在你选择ESWL治疗前需要你有个正确的认识，不要被一些片面的宣传误导了，导致患者与接诊医生的“红脸”。

本文归纳其中常见的6种“误解”，望你仔细瞧瞧，看看ESWL是不是你想要的？

误解一、“体外碎石做过了，结石就没有了”

张医生注释：ESWL只是粉碎结石，而没有取石排石效果。

会有这样的误解显然是你对ESWL基本常识的欠缺。ESWL治疗原理是利用体外冲击波聚焦后把停留在体内（肾，或输尿管，或膀胱）的结石粉碎，使之随尿液排出体外。换句话说，ESWL虽然做了，但不是直接把结石从体内“赶跑”了，而是将体积大的结石粉碎成体积小的颗粒状结石（碎石颗粒），这些碎石颗粒仍可能停留在原来部位，或可能从梗阻位置移至非梗阻位置，术后需配合辅助排石方法、辅助排石方法、辅助排石方法（重要的说三遍），才能促使碎石随尿液部分或完全排出体外。辅助排石方法，包括：

（1）嘱患者多饮水（饮水量2~3升以上）、勤排尿，口服排石药物，可起到加强尿流产生的冲刷力和促进输尿管蠕动产生的推力，增加排石力量；

（2）给予解痉药物治疗（654-2挂点滴），减轻输尿管管壁对碎石颗粒的阻力影响，让你排石畅通；

（3）加强跳跃运动、调整合适排石体位等，使碎石颗粒间相互分离和最大限度利用碎石颗粒的自身重力作用，顺应尿路自然走行的曲线特征，尽“你”排石功效。

整个排石过程，时间有长有短，可因不同患者而异，多数在1～2周内排出，但大约1/3的患者在ESWL治疗3周后才有碎石陆续排出。特别提醒的是，如果你做ESWL后，对术后辅助排石方法总是“重视不够”，或者“知而不行”，一味梦想达到理想的治疗效果，还真的有点难，此外排石过程可能伴有肾绞痛、石街梗阻尿道等，如无法耐受情况紧急，请医院就诊。

误解二、“交费碎石，你这包好吗？”

张医生注释：再多的钱也没用，神仙也不能包治百病。骗子的话也信？

信“包好”的人还真不少。来准备做ESWL的患者，开头三句话可能就会这么问。有时医生会委婉地回答，直截了当回答有时会造成误会，并可能惹你扬长而去。但必须告诉你，除了一些医疗机构或个人以营利为目的且不负责地随口一说外，正规医院的专业医生是绝对不会做出如此承诺的。因为：

（1）ESWL并非对所有的泌尿系结石都有效，需要看你能不能做

（没有明显炎症化脓时；输尿管没有明确狭窄；结石的大小在1.5cm左右，如果结石≥2cm最好不去震；正在服用阿司匹林等抗凝血药时不能震），同时治疗也存在一定的失败率。

（2）ESWL疗效预测，每位患者有很大的不确定性

ESWL疗效与诸多因素有关，如受到结石的大小、位置、化学成分、梗阻时间、被息肉包裹程度以及身体的肥胖、肾解剖异常等因素影响；如碎石时人体本身的胃肠积气、腹式呼吸、结石的理化性质等因素，也可影响冲击波能量的发生、传导、聚集，使之效率变差。

（3）ESWL后个体的排石差异会很大

碎石的排出时间及排净率会因为结石不同的部位、大小、数量，患者的年龄、性别，结石远端尿路通畅情况、肾及输尿管泌尿排泄功能，以及体位活动等的不同而有所差异，能保证每一个体无结石残留或迅速排净比较困难。

（4）ESWL技术本身也有一定的局限性

如有些结石（磷酸氢钙、一水草酸钙及胱氨酸结石等）较硬难以震碎；有些结石粉碎不完全或结石残留需再次治疗；输尿管排石能力有限，最大只能治疗2.5cm的结石；可能发生碎石后炎症反应导致瘢痕形成及部分肾功能的永久性丧失；对于结石较大或比较复杂的结石需联用或改用输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等。

（5）ESWL后仍有再生或复发可能

目前成人结石的复发率为8%～10%，10年复发率可高达50%，而且大多数患者的确切发病原因仍不十分清楚，治疗后预防结石复发任重道远。

误解三、“震后才几天了，未见结石排出，就接着再震”

张医生注释：碎石术不是按摩，可以一天几次，几天一次。

震石后的你通常会被告知：震后1周门诊复查。但你有时震后3天内就进行B超或X线检查，发现结石未排出，就认定是碎石效果不佳，甚至“强迫”医生施以不必要的再次碎石。很多情况下是你对上一次的碎石效果认识有悖。因为：

（1）单用B超复查易造成对碎石状态的错误判断

很多患者都习惯把B超当作结石唯一的随访检查方法，但其准确性易受到B超医生的水平影响，而且B超难以判断结石的粉碎程度，因为结石粉碎后，超声可充分穿过碎砂团，随访检查时误认为结石体积增大，CT仍是目前最好的评估手段。

（2）对碎石成功的标准认识不足

目前普遍把碎石颗粒直径小于＜4 mm（因自排率可达到94%）作为碎石成功的标准，所以，碎石成功并不表示尿路已没有结石了，这些碎石颗粒还有待随尿液逐渐排出，消失在输尿管，甚至肉眼见其排出，才算是成功碎石排石。

（3）对耐心等待碎石自行排出缺乏信心

ESWL后结石周围组织有时会发生水肿而包绕碎石，使之不能立即排出，或者形成石街拥堵在输尿管里面，并且有少数患者的早期复查KUB平片结石影像往往无明显改变，但仍有大约1/3的患者在ESWL治疗3周后，组织水肿逐渐消退，管腔留出充分的空间，才有碎石陆续排出，建议听从碎石医师的建议随访评估，有必要可尝试第2次ESWL治疗。

因此，如果找不到急需处理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待，急于重复碎石，反而会加重组织水肿，欲速而不达，专业的泌尿外科医师会给你合理的建议，术业有专攻，最忌“越俎代庖”。

误解四、“不用再检查了，以前震过效果很好，这次还是结石，直接震就好”

张医生注释：马虎吃大亏，健康从不是小事，别自以为是祸害了自己。

门诊经常碰到这样的患者，由于经济原因，必要的检查项目不愿意做，或者自以为是“久病成良医”，除了误导医生治疗不当，出现严重并发症外，容易诱导一些机构或个人滥用ESWL技术的情况也时有发生。下面这些案例请警惕：

案例1：无结石或结石较小却给予碎石

输尿管结石直径小于4 mm，多数可自排，不需碎石治疗，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易导致组织、器官损伤。更有甚者，对未患结石者也进行碎石治疗，患者吃了哑巴亏还很感谢“省了检查费”，你说冤不冤？

案例2：误当成结石去治疗

将既不影响健康，也不需要治疗的肾内结核钙化灶、盆腔静脉石等当成肾结石或输尿管结石进行碎石治疗，花了血汗钱不说，还可能导致结核发病和肾脏的损伤，你说值不值？

案例3：不必治疗的结石却进行碎石

一些无症状的肾盏结石，本身可不需要治疗，等待观察，碎石前没有做检查（如静脉肾盂造影）了解肾盏盏颈是否通畅，以及长度、宽窄等，虽然可被成功击碎，但由于盏口细而窄，结石震的再碎却不能排出，你说该不该？

案例4：不能治疗的结石却进行碎石

结石与输尿管黏膜粘连的时间长，肾积水严重，肾功能差，尿液分泌少，碎石效果显然不理想；对一些直径大于3 cm的较大结石或鹿角型结石，不适合碎石却一味反复治疗。这类结石往往需要通过腔镜技术或手术取石，但没有检查出来，结果不但治不好，还造成患者经济损失和肾脏或输尿管损伤，你说浑不浑？

案例5：只治标却忽视治本

前列腺增生合并膀胱结石，该结石击碎后由于增生的前列腺压迫尿道，结石不易排出，即使排出也会因前列腺增生而容易复发，你说烦不烦？

可见，你在治疗前，首要的是诊断明确，对必须要检查的项目绝不能吝啬。

误解五、“我过去震过好几次，腰痛时就知道是结石，来震一下就好了，平时很忙其他治疗没空”

张医生注释：任何“借口”都不能当作治疗依据。

为生活奔波的你工作的确很忙，但健康才是最可靠的资本。依从性差的“你”。被结石引起的“疼痛难忍”，希望能第一时间得到治疗处理，这都是人之常情。但一些原则我们医生必须坚守：一是ESWL术前检查要完善；二是ESWL适应证要符合。

（1）ESWL前必要检查，以便医生根据病情做出评估

尤其是影像学检查，原则上至少应该包括静脉尿路造影（IVU），它不仅可以对结石进行定性和定位，而且可以了解分肾功能和尿路形态，如各种先天性畸形和肾积水等；对于伴有肾绞痛的患者，应首选B超联合KUB检查，若诊断不明，可选择非螺旋CT检查。但有些患者（包括你吗？）不按标准来，再考虑经济条件限制，往往仅凭一张B超或KUB报告就“固执地”要求做碎石治疗，自食误诊或误治的苦果，拖累ESWL总体碎石效果。

（2）ESWL治疗并非无副作用，但适应证要把握好

可有些患者不了解和不严格按照医生的建议盲目碎石，最终结果也往往是得不偿失。近年来有关高能冲击波导致的相关并发症备受关注，肾挫裂伤、肾周血肿、继发性高血压为常见的并发症，尤其当肾脏处于病理状态时更有出现急性肾功能衰竭、肾脏破裂出血等严重并发症的可能，需引以重视。如对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流；通过延长治疗间隔时间（一般为10～14天）、减少冲击次数（不超过3～5次）、一次粉碎结石不宜过多（尽量粉碎为很小的颗粒）；对较大或多发结石实行分次按顺序碎石（或预置双J管）；对于结石较大或复杂性结石需联合手术TUL、PNL等措施，均在于尽量减少并发症，避免严重事件的发生。

误解六、“靠震止痛效果好，震后就不再痛了”

张医生注释：办法会有的，关键是哪一种适合你。

肾绞痛应该是结石最煎熬最突出的表现，疼痛程度甚至堪比女性生孩子。肾绞痛是结石引起的，那么ESWL治疗结石，是不是震了之后就不痛了？为什么我之前不痛，做了ESWL反而肾绞痛了？

肾绞痛主要是由于结石引起的肾盂、输尿管急性梗阻（结石把输尿管堵住了，小便下不来），表现为发病突然、难以忍受的剧痛，患者有极为强烈的止痛诉求。当门诊药物治疗无法达到满意的止痛效果时，有些医生主张在肾绞痛发作期（或称为急诊期）尽早行ESWL治疗，绞痛一般在10分钟左右（5～15分钟）得到缓解或消失，而且许多报道认为急诊ESWL的碎石成功率和术后排净率也有明显提高，再发肾绞痛率仅为2%～4%。

但我们在临床工作中发现，急诊ESWL后再发肾绞痛的几率明显上升（超过50%），通常发生在术后2～3天内，有时还频繁发作，尤其是肾绞痛发作时伴有血象（白细胞和中性粒细胞）明显升高、尿白细胞阳性而抗感染不彻底或不规则、感染性结石患者。我们认为可能与以下因素相关：

（1）与绞痛发作时诊断不清、ESWL碎石定位不准有关

当前肾绞痛患者的首选检查仍采用B超，多数缺乏“憋尿”过程，加之结石相对较小，术前诊断误差较大。虽然可结合KUB补救，但这个时期腹腔胀气较多，实际检出率较低（＜50%）。同时，结石进入输尿管时间较短，梗阻不完全，输尿管扩张所致“水路”不充分，加上肠积气增多，致使定位不精准以及冲击波传播衰竭过多，未能达到好的碎石效果。

（2）与震过的碎石颗粒难以迅速排出，短期内结石再次发生梗阻有关

结石经过输尿管管壁时对黏膜的刺激而发生炎性水肿，碎石后的局部管壁损伤使得充血水肿进一步加重，并持续约2～3天；碎石的移动又可聚集、阻塞于某一狭窄部位的输尿管从而加重梗阻，绞痛的频繁发作仍不可避免，如有不适宜的激烈运动或药物排石等刺激，将加速再发肾绞痛的发生。

（3）与绞痛时继发炎症的刺激作用有关

有研究表明，行ESWL前有肾绞痛的输尿管结石患者术后并发肾内感染率可升高至为20.3%，碎石排入输尿管时在炎症的刺激下可加重平滑肌蠕动痉挛发生绞痛，另外还有感染栓、凝血块、坏死的脱落组织等造成的肾盂、输尿管堵塞引起绞痛也不能排除。

因此，我们主张对于肾绞痛发作者，还是应该遵循先药物镇痛、解痉，大部分症状都可得到缓解，只有在药物治疗无效的情况下（顽固性肾绞痛）再首选ESWL治疗或物理振动排石治疗，可尽快缓解疼痛，但治疗后3天内仍需密切观察，常规使用抗生素，并限制排石速度，以预防再发绞痛和肾内感染的发生。需要提醒的是，千万不能因为一时不痛了就忽视此后的复查，下一步的诊断和治疗还没完。

ESWL有效、便宜，但是它并不是万能的，最重要的还是看它适不适合你，建议听从专业医生医嘱。