桡骨远端骨折，切开复位内固定技术

通过手术治疗恢复关节面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能锻炼是该类骨折的治疗目标。

一、手术前影像学检查

1、X线检查：

X线检查包括正位、左右前斜位和侧位X线检查；

尺背侧骨块可在后前位和斜位片上得到更好的观察，注意下尺桡间隙的增宽、侧位片上尺骨的背侧脱位提示不稳定型背侧骨块或三角纤维软骨复合体损伤，下尺桡不稳定。

背侧壁骨块可通过侧位片获得良好评估，侧位片可观察有无腕骨的背侧脱位，关节面是否向背侧倾斜。

关节内游离骨块可通过正位、倾斜10度正位、侧位及倾斜10度侧位观察。

干骺端可通过前臂正侧位观察评估。

桡腕轴线可通过侧位片观察桡骨掌侧缘延长线与腕骨关系观察，这一延长线一般通过头状骨中心。

2、CT检查：

对于复杂桡骨远端骨折术前计划的制定具有指导意义，CT可更好的评估中柱骨折，指导手术入路及固定方式。

3、核磁检查：

有助于TFCC复合体、腕骨间韧带损伤的诊断。

二、手术适应证

美国矫形外科学会（American Academy of Orthopaedic Surgery，AAOS）发布的桡骨远端骨折治疗临床指南认为，

桡骨远端骨折手术适应证为：

①手法复位后桡骨短缩＞3 mm；

②关节面向背侧倾斜＞10°；

③关节内骨折明显移位或台阶＞2 mm。

三、手术方法

1、手术前设计

术前仔细审阅影像学资料，初步设计骨折复位内固定方案。对于涉及关节面劈裂塌陷骨折，由于背侧关节面一般塌陷较为明显，往往采用掌背侧双切口。

在术前设计时，术者必须充分利用桡骨远端掌侧皮质骨较多及被称为“金石头“的桡骨远端中柱相对稳定的特点，尽量通过掌侧皮质骨及中柱来维持其他骨折块的固定。手术可首先通过掌侧复位及锁定钢板的放置，完成骨折整体的复位及桡骨远端的“轮廓“固定，其钢板远排的3～4枚锁钉除能直接固定部分带有较多骨量的关节面外，更多的发挥了“排钉“作用，使得原先劈裂塌陷的关节面有一坚固的“抵托“；

也使得与随后进行的背侧植骨复位、微型钢板形成复合效应，通过一定程度“挤压“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的关节面，尤其在关节面呈爆裂粉碎状病例中这种效应更为明显。

2、腕掌侧采用Henry切口

1）沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解）。

2）将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，ni显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经，拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。

3）在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。

桡侧屈腕肌腱与桡A之间进入，桡侧屈腕肌腱尺侧进入有损伤正中神经掌皮支之虞！！！

4）由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定，如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧“框架“固定，但放置高度不得超过“分水岭“解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。

5）对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0 cm克氏针临时固定；

3、腕背侧切口

根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0 cm克氏针临时固定，对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的“挤压“及植骨的“填塞“效应来固定；

而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。

C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适。

四、手术注意事项

1、在掌侧钢板的放置中，不能因为追求远端螺钉固定至远端骨折块而使得钢板放置超越“分水岭“，以减少螺钉穿出关节面及屈肌腱磨损导致的术后疼痛；

2、手术策略

《中柱：》

中柱应通过以下顺序逐步复位固定：掌侧缘骨块→尺背侧骨块→游离关节面骨块→背侧壁骨块。

中柱骨折

桡骨远端粉碎骨折块组成

通过掌侧腕屈肌腱鞘入路显露桡骨掌侧缘，评估中柱掌侧缘骨块能否通过常规掌侧钢板进行良好固定，视评估情况进行以下治疗方案：

1）掌侧缘骨块能够通过掌侧钢板进行良好固定：安置掌侧钢板在分水岭以近，远端锁定螺钉在软骨下3mm固定骨块，需要注意的是，螺钉长度通常在桡骨厚度75%即可，过长可能会导致背侧骨块移位或背侧肌腱损伤。当背侧骨块复位后如果螺钉过长，需要再次调整螺钉。

2）掌侧缘骨块不能通过掌侧钢板进行良好固定：必要时可通过掌尺侧入路在屈肌腱与尺侧神经血管束之间进行充分显露骨块，然后进行以下三项选择：

a、使用特殊骨块固定装置进行掌侧缘骨块固定，特殊勾板系统掌侧缘固定骨块。

特殊勾板系统掌侧缘固定骨块

b、克氏针固定：克氏针自月骨切迹掌侧缘骨块向背侧，固定至背侧完整骨皮质处。

术中透视显示桡骨远端钢板固定后中柱掌侧缘小骨块通过克氏针固定

c、尽可能向远端放置钢板，以达到通过螺钉固定掌侧缘骨块目的，但需要注意的是这一情况下屈肌腱刺激的风险明显增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出内固定钢板。

3）背侧骨块存在压缩、游离关节内骨块或尺背侧壁骨块影响下尺桡稳定性时需联合背侧入路。

a、沿Lister结节做直切口，远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1 cm 处。近端沿桡骨干延伸3-4 c m 。通过第三伸肌间隙底部显露中柱，沿拇长伸肌( EPL ) 肌腱切断伸肌支持带，游离、保护该肌腱。“V“ 形切开支持带远端，以便使拇长伸肌腱的远端可以保持原有的径路，也可稍后作为软组织瓣覆盖钢板。沿骨膜下剥离第二伸肌间室显露桡骨远端的背侧面。

通常通过翻开背侧壁骨块可处理中间游离关节内骨块，复位游离骨块，植骨，固定背侧壁骨块。

如背侧壁骨折导致腕关节背侧不稳定，行特殊骨块钢板或克氏针固定。

b、尺背侧骨块需以同样方式进行处理。

背侧入路打开关节囊显露关节面游离骨块；L=月骨，LF=月骨关节面，UH=尺骨头，UUC=尺背侧骨块。

《桡侧柱》：

桡侧柱可通过牵引和尺偏复位，切断肱桡肌肌腱有助于骨折复位，通常采用掌侧钢板进行桡侧柱固定，如果掌侧钢板固定效果不足，或使用中柱掌侧缘特殊骨块钢板后无足够空间进行普通掌侧钢板固定，则附加克氏针固定或采用桡侧柱特殊骨块钢板进行固定。

术中透视显示应用桡骨掌侧钢板后桡侧柱仍不稳定，附加桡侧柱特殊骨块钢板

《尺侧柱》：

中柱和桡侧柱复位固定后需检查下尺桡稳定性，大多数情况下，桡侧柱与中柱的解剖复位和固定后下尺桡是稳定的。

如下尺桡仍存在不稳定，可能由以下原因导致：

中柱不稳定、桡骨乙状切迹没有解剖复位或三角纤维软骨复合体损伤。这种情况下应首先检查中柱是否解剖复位及坚强固定，然后行尺骨茎突骨折固定或三角纤维软骨复合体修复。

但对于这一情况的处理需要指出的是，术后石膏或支具固定、外固定架或克氏针旋后位固定6周后获得良好临床效果的方法均有文献报道。

《干骺端》：

重建桡侧柱及中柱的前提需重建两柱的基础-干骺端。重建干骺端的力线和长度十分重要，尤其对于尺骨完整的患者，否者会导致下尺桡的不稳及症状性腕骨卡压。对于下尺桡损伤导致的不稳定，重建干骺端可重建尺桡骨远端斜束骨间膜及恢复尺桡骨的匹配，有助于治疗下尺桡的损伤。

五、术后康复

桡骨远端粉碎骨折术后应进行短期制动，因为早期前臂旋转活动会对桡骨中柱掌侧缘骨块、尺背侧骨块及三角纤维软骨复合体产生压力。

同样的原因，尺偏固定也可能导致中柱骨块移位。

因为桡骨远端粉碎骨折多为高能量损伤导致，术后建议中立位固定2周。

如果术中测试下尺桡不稳定，不管术中尺侧柱如何处理，进行2-6周旋后60度位固定，6周后开始功能锻炼，3月后开始全负重锻炼。

六、特殊类型骨折的治疗

1、关节面的剪切骨折伴广泛关节内粉碎骨折：

年轻骨质情况较好患者伴高能量损伤可能会导致该类型骨折，这一情况下无法通过掌侧钢板及特殊骨折钢板进行解剖复位及坚强固定。

桡骨远端关节剪切骨折伴广泛软骨下骨粉碎骨折

2、关节面的剪切骨折伴广泛关节内粉碎骨折处理：

1）如关节内骨折移位小于2mm，则在恢复力线的情况下采用外固定架或外固定架联合克氏针固定，或采用桥接钢板固定。

2）如果关节内骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背侧不稳定骨折，可采用背侧入路复位，克氏针联合桥接钢板或外固定架。

克氏针结合桥接钢板固定。

文献报道对于这一类型骨折，外固定架、桥接钢板结合克氏针固定临床效果与上述各种不同内固定方式类似。但需要注意的是，避免牵引超过5mm，以免关节囊外肌腱过度紧张，这一处理的小技巧为术中检测患者手指被动屈曲，如过度牵引，则手指不能被动屈曲。

七、新鲜临床病例：

xxx 男 61岁 右桡骨远端粉碎骨折10天余，曾经在多家医院反复手法按摩挤压复位三次。

此病人系粉碎性不稳定骨折，拟行手法复位+外固定架+掌背侧双切口克针固定治疗。依靠＂韧带修复＂的生物力学原理使骨折复位，利用软组织在牵引状态下对骨折片的整复能力复位。同时可中和各种导致畸形的力，防止发生再移位。

桡骨远端极度粉碎骨折，曾经反复手法复位3次。

掌背侧双切口切开复位，克针+微型外架固定。

掌背侧双切口骨折复位，克针+外架固定手术后。

小结：

复杂桡骨远端骨折的临床治疗存在很大挑战，尤其是关节面粉碎，多发骨折及干骺端骨缺损病例，临床医师需要了解桡骨远端三柱理念及手术目标，在充分认识骨折的基础上制定术前计划，通过不同手术入路及不同固定方式达到满意临床效果。

2019.8.6“山西省手外科医师分会年会”PPT讲稿

2022.6.16 于太原修改稿