99岁老太胆总管结石变“小黄人” 市三医院多学科组团“拔刀渡劫”

成都市第三人民医院服务号 2022-06-17 20:30 发表于四川

腹部绞痛、高烧40℃、眼睛和皮肤发黄……近期，99岁的王婆婆被一系列问题折腾进了医院。而这一系列的问题的“元凶”，竟然是胆囊结石未及时处理所继发的胆总管结石！

她：面临致命的危险，怎么办？

王婆婆家住大邑县，在过去的三年多时间里，时不时就会出现上腹部绞痛，家人将她送到了当地医院就诊，用药后可以得到缓解。

这一次发作，不仅有剧烈的绞痛，还变成了“小黄人”，更是一度高烧到40℃。老太太吃不进东西，也无法下床。

在当地医院住院治疗后，病情没有缓解。被紧急转送到了成都市第三人民医院急诊科后，至普外·肝胆外科就诊进一步治疗。

经过相关检查，医生发现王婆婆存在“胆总管中下段多发结石，直径大于2cm，伴肝内外胆管明显扩张、胆囊增大……”等多个问题，同时提示其胆道炎症重，胆道梗阻导致肝功能异常。

“如果再不及时得到有效处置，很可能威胁老人家的性命。”普外·肝胆外科主任医师、日间病区主任李毅解释说，胆总管结石堵塞胆道会引起胆汁流通不畅，胆道内压力升高，胆汁反流入血而出现胆管扩张，胆红素升高，如果继发细菌感染，进展为化脓性梗阻性胆管炎，易并发感染性休克，死亡率极高。

一个又一个的风险，将老人推向了“生死边缘”。

他们：面对高危的治疗，这么办！

为如此高龄的患者手术，风险巨大；但不做，患者随时会有生命危险。“对于高龄患者而言，一切手术和有创操作都存在极大风险。”李毅比喻说，这就像一台老旧的机器，哪怕是一颗毫不起眼的零件坏掉，都能造成整个机器停摆。

怎么办？

三医院人的选择是：齐心协力，直面挑战。

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系统方案确保麻醉安全

如果手术，第一个需要解决的就是麻醉风险。

市三医院麻醉科副主任付强介绍说，随着年龄的增长，老年病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肝肾疾病等等，这些都会导致患者对麻醉的耐受性差；此外，老年人常常会对药物的反应性增高，对麻醉药耐受性降低，容易产生呼吸循环抑制；相较于年轻人更容易出现剧烈波动，术后呼吸功能不全和低氧血症，这些都是老年病人早期死亡的重要原因。

因此，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为治疗期间重点关注的问题。

“对于这位高龄患者来说，还有心脏方面的问题，麻醉及手术的过程中随时可能发生心脏骤停，危及生命。”付强说，针对一个又一个的风险与难题，经过麻醉科讨论，最终为王婆婆量身定制了全套麻醉方案及应急对策。

从术前评估与准备，到术中生命体征调控、脏器保护，再到术后镇痛、脏器功能状态优化的管理，贯穿整个周期的护航，保障手术顺利开展和术后的高质量康复。

02

改良手术促进患者获益

除了麻醉风险，手术的难度同样不小。

李毅解释说，王婆婆正处于胆囊及胆管急性炎症期，因为纤维素性渗出物增加、新血管长入，出现了纤维素性粘连，手术难度明显增加。

也就是说，术中医生需要实施精准操作，避免误伤血管及胆道，还需尽可能取净结石，充分胆道减压，并控制手术时间，对手术者的技术和经验提出了极高的要求。

考虑到高龄老人心肺功能差、注意力差的特点，肝胆外科团队对手术进行了“改良”。李毅和团队决定在术中一期缝合胆总管而不安置T管，改用一根腹腔引流管负责引流，术后仅需在3-5天内即可拔除引流管，最大程度上减轻患者痛苦，给患者创造一个轻松、毫无牵绊的术后康复活动环境。

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专业护航术后快速康复

在李毅医生团队多次详细沟通下，王婆婆的7个子女和百余位后辈充分了解了手术的方案和各种相关细节，对治疗充满信心。

• 手术：6月6日上午，经过麻醉、肝胆外科、手术室等团队的配合，用时80分钟即完成了对王婆婆的手术治疗；
• 术后：王婆婆被转送至重症医学科接受后续支持治疗，下午15时即脱离呼吸机；16时转回普通病房，经护理团队专业加速术后康复外科（ERAS）小组评估，当即给患者少量饮水并进食。

康复进程

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术后第一天，老人精神明显好转，多模式镇痛让老人心情明显舒畅；

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术后第二天，老人已恢复进食并可下床活动；

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术后第三天，拔除引流管，老人在搀扶下步出病房在ERAS小组指导下进行恢复锻炼；

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术后第五天，老人在家人的陪伴下，顺利康复出院。

打破传统认知的壁垒

01

胆囊结石是小病？

对于胆囊疾病的诊治，大众仍存在明显的认知壁垒。“至今很多人仍旧把胆囊结石看作是‘小毛病’，但实际上不及时治疗，仍可能引起致命风险。”李毅说，以王婆婆为例，如果早期即接受腹腔镜切除胆囊，也不会延误病情至今发展成为继发性胆总管结石，面临各种巨大的治疗风险。

因此，对于胆囊结石的患者而言，因选择尽快就医并确定治疗方案。在目前的普外·日间病区诊疗模式之下，手术患者通常24-48小时内即可完成治疗顺利出院。

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高龄患者没必要再手术？

第二个误区，就是对于治疗年龄的误区，认为高龄患者治疗风险大，“没必要”再手术治疗。“伴随人均预期寿命的日益提升，越来越多的高龄患者需要高质量诊疗的保障。”李毅说，面对难题迎难而上，正是作为一名医者用行动对“大医精诚，厚德积善”精神的践行。

王婆婆的治疗。并不是李毅团队第一次经受高龄老人手术的考验。“如果有一个完善的治疗保障体系，以及多学科团队的相互协作发力，年龄将不在是判断可否手术的标准。”三年前，在面对一位99岁化脓性胆囊炎、急性肝功能不全、感染性休克的患者时，他们同样毅然选择了去ICU“抢人”，用技术和仁心说服家属积极面对手术，去除引起多个器官衰竭的病因。

家属了解治疗并充分信任后，李毅团队在ICU团队的协助下，带着转运呼吸机将患者转送至手术室接受手术。手术后，经过ICU、ERAS护理的强力支持，老人顺利转回普通病房，而后康复出院并渡过了百岁生日。

作者：普外·日间病区 唐几超

图片来源：四川电视台新闻频道《黄金三十分》

审核：普外·日间病区