渐冻人是怎么诊断的

每年6月21日是世界渐冻人日，中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组每年在北京协和医院崔丽英和北京大学第三医院樊东升教授等国家级专家的带领下举行学术交流活动，展示国内外该病诊疗的最新进展，为渐冻症这一罕见病的诊疗助力。

自从樊东升老师把我领进肌萎缩侧索硬化诊疗的大门之后，近年来自己时刻关注该病的诊疗进展，不断学习ALS最新知识，为患者提供更好的临床服务。在2022年世界渐冻人日来临之际，我们共同简要回顾该病诊断标准的变迁。

什么是渐冻人？

“渐冻人”医学上称肌萎缩侧索硬化症（ALS），由于患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐无力，以及说话、吞咽和呼吸功能减退逐渐萎缩无力，最终瘫痪，因吞咽困难或呼吸衰竭而死亡。患者身体如同被逐渐冻住一样，故称为“渐冻人”。

在我国，有近20万“渐冻人”。该病多见于中老年人，发病风险随年龄增加而升高。患者的中位生存期为3-5年。由于这种病不伤害大脑，大部分患者心智正常、意识清醒，目睹着自己逐渐走向死亡的全过程。世界著名物理学家斯蒂芬·威廉·霍金患病后，创造了55年生存期的奇迹。本次新冠抗疫中奋战在前线的武汉金银潭医院院长也是一位ALS患者。

医学界怎么诊断渐冻人？

1830年Charles Bell第一次描述很可能的ALS病例

1874年Jean-Martin Charcot第一次认识到ALS是一个疾病实体

1994年国际神经病学联盟发布首个ALS诊断标准——EI标准

一、必需具备

1、下运动神经元病损（临床或肌电图）

2、上运动神经元病损

3、病情逐步进展

二、支持ALS的诊断

1、1处或多处的束颤

2、肌电图前角损害

三、不应有的症状体征

1、感觉障碍

2、括约肌障碍

3、视觉和眼肌障碍

4、植物神经障碍

5、锥体外系障碍

四、EI标准诊断ALS的分级

（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）

1、确诊ALS：3区域上、下运动神经元病损

2、拟诊ALS：2区域上、下运动神经元病损

3、可能ALS：1区域上、下运动神经元病损

初始EI诊断标准缺乏诊断敏感性；大约10%的患者在其死亡时仍旧诊断为“可疑的或可能的ALS”，并未得到肯定诊断。

1998年为提高诊断敏感性，发布修订后EI标准

在 1994年的诊断标准中尚有可疑ALS（suspect ALS）。表现为广泛的下运动神经元损害，而没有上运动神经元受损的证据，即单纯下运动神经元受损。后来研究发现，这一部分病人真正转化为ALS的不到10%。于是，1998年修订的El标准去掉了该等级。在诊断ALS时必须有上运动神经元的损害，否则误诊的机会较大，而误诊会给病人带来很多不必要的损害。修订后EI诊断标准中，电生理检查的应用受限，该标准诊断敏感性仍具争议，影响ALS的早期诊断。

2008年为强化电生理检查的重要性，发布Awaji Shima标准

一、诊断肌萎缩侧索硬化需具备以下特征：

1、临床、电生理或神经病理检查证实存在下运动神经元变性；

2、临床检查证实存在上运动神经元变性；

3、病史或检查证实症状或体征进展加重，可以局限于单个部位，或从一个部位扩展至其他部位。

二、除外以下情况：

1、电生理或病理检查发现存在可引起上或下运动神经元变性的其他疾病；

2、神经影像学发现存在可引起临床和电生理异常的其他疾病。

三、Awaji Shima标准诊断ALS的分级（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）

临床肯定的（definite）ALS：临床表现或电生理证据支持同时存在上、下运动神经元病变，部位包括延髓及至少2个脊髓部位，或病变存在于3个脊髓部位；

临床很可能的（probable）ALS：临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变，至少包括2个部位，且某些上运动神经元损害高于下运动神经元损害；

临床可能的（possible）ALS：临床或电生理证据支持同时存在上下运动神经元病变，但仅限于1个部位，或仅有上运动神经元病变，累及2个以上部位，或下运动神经元损害高于上运动神经元损害。

2012年中国指南诊断标准

其制定同时参考了修订后EI标准与Awaji标准，删除“临床可能的ALS”标准中“某些LMN体征位于UMN体征的上部”，从而使ALS得到更早、更准确的诊断。

一、ALS诊断的基本条件：

1、病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。

2、临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。

3、临床体检证实有上运动神经元受累的证据。

4、排除其他疾病。

二、ALS的诊断分级（球部、颈、胸、腰骶神经支配区）：

1、临床确诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中有3

个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。

2、临床拟诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。

3、临床可能ALS：通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。

2020年国际ALS/MND协会、国际神经电生理联盟于澳大利亚黄金海岸共同推出：ALS诊断标准“黄金海岸建议”

一、黄金海岸建议诊断标准3条

1、病史，重复神经系统查体证实存在进行性发展，运动系统功能受累

2、≥1个区域有UMN和LMN受累，或≥2区域有LMN受累证据（如果只有1个区域受累，要求UMN和LMN同时受累）

3、通过辅助检查排除其他原因

二、诊断分类2类：

简化至“ALS”与“非ALS”两类，仅1个区域同时存在UMN、LMN受累即满足黄金海岸ALS标准，黄金海岸标准与以往的ALS标准相比，有较大幅度的精简，更便于早期诊断和早期治疗。

根据EI标准，大约10%的ALS患者在死亡时仍诊断为可能的或可疑的ALS，诊断为可能ALS，会导致患者及家属，以及临床医生对疾病产生不确定性从实践层面看，可能ALS患者往往被拒绝进入临床试验，即便与明确诊断的患者相比，这部分患者也可能会受益于试验治疗，所有被诊断为可能ALS的患者几乎都会继续进展并最终死于ALS。

可见从最初的EI标准到2012年的中国指南标准，再到2020年黄金海岸标准，ALS诊断标准历经多次更新，神经电生理的检查的重要性逐渐提高，分类标准与具体要求趋于简化，其目的是提高诊断敏感性，使ALS得到更早、更准确的诊断，新标准的出现有助于ALS的诊断可以及早、明确地做出。