前交叉韧带断裂——保守还是手术好？ 想重返运动的看过来！！！

前交叉韧带断裂——保守还是手术好？

前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament，ACL)损伤是膝关节最常见的损伤之一，常伴随半月板、软骨或其他韧带损伤，治疗不当或不及时会造成膝关节失稳，影响跳跃、变向及旋转运动水平，加重或继发半月板及软骨损伤可能，继发膝骨关节炎的风险升高。那前交叉韧带损伤后该如何正规治疗呢？保守治疗还是手术治疗？

（一）简单介绍一下前交叉韧带及功能：前交叉韧带(ACL)膝关节内重要韧带之一，主要功能是限制胫骨前移和内旋，ACL损伤可导致前向和旋转不稳定（图1）。

图1.前交叉韧带的正面及侧面观

（二）了解前交叉韧带损伤机制，才能更好避免再受伤。前交叉韧带损伤的机制分为直接接触、间接接触和非接触，其中膝关节旋转、跳跃过程中的非接触性损伤是最常见的，如单腿落地不稳时膝关节外翻内旋动作，或奔跑行进中转身或变向时，支撑脚部牢牢站稳时膝关节轻微弯曲、外翻位快速改变方向或速度，均会对ACL造成剪切应力从而损伤（图2）。

图2 ACL损伤机制：剪切力

（三）医生如何判断ACL是否断裂？（患者也可以对号入座）

1. 前交叉韧带急性断裂：（1）大部分患者可感觉到膝关节内“嘭”的一声或膝关节错位感，伴膝关节肿胀及活动受限。（2）膝关节核磁（MRI）对诊断ACL断裂最有帮助。ACL断裂直接征象：前交叉韧带连续性中断，纤维扭曲，波浪状（图3）。ACL断裂间接征象：对吻征、深沟征、后交叉韧带问号征、胫骨前移征等（图4）。（3）急性期常因关节血肿及疼痛，临床查体时前抽屉试验可为阴性，轴移试验常不能配合，而Lachman试验系屈膝30°前抽屉试验，膝关节周围肌肉放松，容易配合，检出阳性率较高，麻醉后查体往往均为阳性。

图3. ACL断裂后MRI的直接征象

图4 ACL断裂后MRI的间接征象

2．前交叉韧带陈旧性断裂：（1）急性ACL断裂未予治疗3月以上，急停，变向及旋转动作运动中可出现膝关节“打软腿”，发力不充分，继发半月板撕裂可出现膝关节别卡或绞锁，继发软骨损伤膝关节慢性疼痛感。（2）膝关节核磁（MRI）提示：前交叉韧带消失，或假瘤形成。（3）陈旧性断裂且尚未继发OA，前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验的阳性率较高。（视频1.2.3）

视频1.2.3.分别为前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验查体视频

（四）ACL断裂后如何治疗？

手术和保守治疗都是ACL损伤后可接受的治疗选择，专家共识建议根据伴随损伤、危险因素、活动水平以及患者的期望和目标等做出决定。

1.保守治疗：（1）适用于ACL不完全断裂（2）单纯ACL断裂的老年患者，（3）单纯ACL断裂急性期无不稳、运动要求低的年轻患者，仅参加直线平面运动（走路、跑步、骑行等），无后倾角增大等危险因素。

注意事项：①需配合渐进性康复训练，康复目标包括：控制疼痛、减少肿胀，恢复膝关节活动范围、允许早期行走以及开始肌肉强化锻炼。②在直线平面活动中，肌肉控制可以维持前后稳定性，但冠状和旋转稳定性不能被补偿。③若康复过程中，如果患者仍出现不稳定或严重打软腿，应转行ACL重建手术。研究表明：非手术治疗组的患者中，几乎40%的患者需要延迟ACL重建手术，32%的患者在2年的随访期内因半月板病变而随后接受手术。

2.手术治疗：若合并半月板及其他韧带损伤、胫骨平台后倾角偏大、患者运动要求高，欲重返跳跃、旋转类运动，建议行ACL早期重建手术（伤后 3周内），同时处理合并损伤。

研究表明：（1）与 ACL 撕裂后非手术治疗相比，接受ACL重建手术的患者发生继发性半月板撕裂、症状性关节炎的风险显著降低。（2）ACL重建术并不能完全阻止骨关节炎的发生和进展，因为ACL损伤后导致膝关节 OA 的决定性因素是内源性（原发性和继发性半月板损伤）和外源性因素（内翻畸形）。也与ACL损伤至手术间隔较长及伴随半月板损伤的处理方式不尽相同有关，受伤时间越长，半月板撕裂伴退变严重，缝合修复可能性降低。ACL延迟重建（伤后6周）时，半月板切除术比半月板修复更常进行。而同时行ACL重建手术和半月板切除手术，与较差的临床结果、较差的膝关节运动学和较高的骨关节炎发生率相关；（3）在涉及 ACL 和至少一条其他韧带的多处韧带损伤的情况下，文献一致表明手术治疗优于非手术治疗，且早期（伤后 3 周内）韧带重建优于延迟重建。

注意事项：① ACL重建技术及合并损伤的正确处理，是手术成功重要因素； ② ACL重建术虽不能完全阻止发生骨关节炎，但ACL重建可以预防继发半月板损伤，并且同时 ACL早期重建同时半月板修复成功率更高，更好保护关节软骨，从而延缓骨关节炎进展。③ 手术成功也需配合渐进性康复训练；尤其是ACL早期重建+半月板修复或多韧带损伤手术患者，存在关节粘连风险，需及时康复介入，指导功能锻炼。

（五）病例展示：

ACL断裂合并不同类型半月板严重撕裂，通过ACL重建术+半月板修复术，保留患者半月板功能，相关病例资料（病例照片图5.6.7.8）

图5.前交叉急性断裂+外侧半月板后根放射裂+纵裂，前交叉韧带早期重建+

外侧半月板后根缝合钩边对边+全内缝合

图6.前交叉急性断裂+外侧半月板后根放射裂，前交叉韧带早期重建+外侧半月板后根全内缝合

图7. 前交叉韧带陈旧断裂+内侧半月板桶柄裂，前交叉韧带重建+内侧半月板桶柄类缝合修复

图8. 前交叉韧带陈旧断裂合并内侧半月板水平撕裂，前交叉韧带保残重建+内侧半月板捆扎缝合

（六）前交叉韧带重建术后重返运动病例：采用自体股薄、半腱肌腱ACL重建术+外侧半月板修复术中照片（图9），术后1年重返赛场，任意球破门。（视频4）

图9. 自体移植物行前交叉韧带重建：关节镜术中及术后1年照片，术前及术后1年MRI，移植物愈合良好，骨道位置满意

视频4. 自体移植物行前交叉韧带重建+外侧半月板修复术后1年，重返赛场，任意球破门

天津医院运动损伤与关节镜科赵谦医生，从事微创专业十余年，擅长微创治疗膝关节前、后交叉韧带及多韧带损伤的修复与重建，各种类型半月板撕裂的修复手术，累计行前交叉韧带+多韧带损伤重建修复手术1000余例，半月板修复1000余例，临床及手术经验丰富，治疗膝关节韧带及半月板损伤，我们最专业！！！

门诊时间： 周五上午（关节病门诊），通过好大夫平台，可预约加号

门诊地点：天津医院第二诊区第7诊室

好大夫二维码：