肛肠术后失血性休克的救治及预防

一、概念

失血常见于肛肠手术止血不充分或结扎止血不牢固、痔结扎脱线、取活检撕拉伤、暴力扩张狭窄的肛管或直肠、漏诊的血友病等出血性疾病的患者术后出血等。当这些出血情况出现后，未能采取有效及时的措施而造成严重出血。一般出血量达全身总量的 20％时就会发生休克。

二、临床表现

(一)失血量约 20％时表现 面色苍白、心慌烦躁、呼吸深快、口渴尿少、头晕眼黑、四肢厥冷、身冷汗出。脉率约 110—130 次／分，血压下降，收缩压在80mmHg 以下，脉压差缩小到 20mmHg。

(二)失血量约 35％时表现 表情淡漠、反应迟钝、呼吸浅快、无尿、脉率约130 次／分以上，血压继续下降，收缩压在 70rnmHg 以下，脉压差缩小在 20mmHg以下。

（三)失血量约 45％时表现 意识模糊，甚至昏迷，肢体淤血青紫，脉搏摸不清，血压测不到。

(四)理化检查 C02 结合力明显下降示有代谢性酸中毒；血尿素氮增高示肾功能有损害；凝血时间延长、血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少示发生弥漫性血管内凝血(DIC)。

三、抢救措施

(一) 一般抢救措施

1．就地抢救，不宜搬动。

2．病人平卧，去掉枕头或抬高下肢 20。增加下肢静脉回心血量(在出血得到控制的情况下)。

3．保持呼吸道通畅，给氧。

4．注意保温但不宜加温。

(二)尽决补充有效循环血量，改善组织血液灌注 休克较轻者(失血约800 毫升)输液，严重时必须输全血。

(三)同时应尽快止血 直肠内出血可使用止血粉纱布、气囊压迫止血等便捷措施，肛门伤口出血压迫止血，休克纠正后应采用缝扎、电灼、注射消痔灵等根本止血措施。

(四)药物的应用及禁忌

1．升压药：仅在全血等不能立即输入。血压下降不能听清时，才考虑应用。

2．抗感染药：因失血有局部组织血流减少，防御能力降低，伤口增加感染机会，极易发热，故在抢救中或抢救后应使用抗感染药物。

3．解热药与止痛药：应避免使用阿司匹林和消炎痛类药物。因该类药物抑制前列腺素（其中的 PGG2)生成，故可抑制血小板聚集。另有报道阿司匹林可抑制肝脏制造凝血酶原的功能。均使凝血时间延长，造成出血不止。

四、预防措施

(一)术前

1、筛选病人应注意年龄、体质等条件。

2、询问病史应详问自发性出血史或轻微外伤〔如针灸、刷牙、拔牙、注射)出血不止史、家族出血性疾病史，防漏诊血友病。

3、术前必要的化验检查：血尿便常规、尤其血小板计数，出血时间、血色素，可疑血友病者应查凝血因子。心脏病、高血压、肝病患者控制平稳方可手术。

4、术前常规肛内指诊，以防漏诊癌肿、息肉等出血疾病。

(二)术中

1、痔手术中结扎线要牢固，以防脱线，活动出血点要逐一结扎以防遗漏，伤口要加压包扎牢固。

2、痔结扎术勿过度牵拉、结扎痔核以外的粘膜，以防结扎范围过大、位置过高、创面过深而出血不易止。

3、痔硬化剂注射术勿过量，过于集中而出现坏死脱落过程。

4、直肠息肉要充分有效止血。

5、直肠肿物取活检，应尽量在唇样周边取材，勿在溃疡中心取材。

(三)术后

术后卧床观察至少 40 分钟，复查无出血方可放行。复查中见有伤口小量出血即应采取积极止血措施，不宜观察过久或保守治疗。放行后要嘱患者发现出血要及时就医。