一些科普

最近接触了很多咨询病情的患者，其中一些患者的病情已经到了需要手术的程度。但都一个共性，犹豫不决。

作为一名心外科医生，对于这种犹豫我也非常理解。

犹豫的根源在于恐惧：

l 对疾病本身的恐惧

l 对手术的恐惧

l …

恐惧是因为

l 对疾病的不了解

l 对手术不了解

l 对后续的发展的不确定

l …

瓣膜病，是一个慢性发展过程，也会急性发作。瓣膜是一个单向阀门：打开，血液通过；关闭，阻止血流返回。

瓣膜病，就是阀门出问题了。带来的结果要么是打不开，血流不畅；要么关不上，血流返回。

流不出去和血流返流，这种心腔内异常的血流，造成的结果，是对心脏肌肉的损伤。时间久了，心肌受损导致心脏泵血功能受影响，表现为心脏扩大，心肌变薄，肺部瘀血，下肢水肿，心律失常等等心功能不全，最终心衰。还会因为心脏内异常的血流，造成心内膜炎，血栓等情况。

所以阀门出问题，吃药是解决不了根本问题的。这也就是瓣膜病为什么要手术的必要性。

疾病是一个过程，选择一个时间打断疾病的进展非常关键。这也就是为什么我会跟病人说，有些可以观察，有些需要手术。

是否需要手术不是我一个人决定的，所有这些，我们医生都会遵循治疗指南，而后综合评估，给患者一个治疗方案。

接下来说手术，瓣膜病，以修复最先考虑，能修复尽量不换瓣。这句话也不是我说的，是循证医学的结论。毕竟修复保留自身瓣叶，尤其对于二尖瓣，三尖瓣，修复对于心室功能的保留起到了很大作用。但目前对于二尖瓣的修复，国内修复率还是很低的，50%？很多中心都宣扬修复，但依然没能改善目前修复比例低的现状。我王婆卖瓜一下，也做个广告。我所在这个中心，在瓣膜修复方面有大量的经验。退行性二尖瓣病变修复比例能在95%，包括粘液样变（Barlow）。对于简单的腱索断裂，修复率接近100%。风湿性修复做到了全国最大组的数据，风湿有70%的病人可能修复。三尖瓣的修复接近100%。主动脉瓣很难修复，是全球公认的，以为瓣膜位置、血流压力等等因素影响，即使修复效果也不及二尖瓣修复。但是日本人有个主动脉瓣重建技术，10年免于再手术的比例仅1%。我们这里也做了近6年来也做了50例，效果很好。但这个技术并不适用于所有主动脉瓣病变。因此也就很少才做。

不论修复还是换瓣，都会纠正之前异常的血流，恢复阀门的功能，打断异常血流对心脏功能的影响。但均存在再手术的可能。瓣膜手术不像其他科室的手术，比如甲状腺切除，没有甲状腺修复或置换；比如阑尾切除，没有阑尾修复或置换；比如肺占位切除，只能使肺叶或肺段的切除，而没有修复或置换；等等。所以纵观外科手术，器官手术很少有修复的手术。修复手术都存在再手术可能，比如输尿管修补，远期还存在输尿管狭窄。瓣膜修复有两个观念，解剖矫正和功能矫正。解剖矫正是完全恢复正常的解剖结构，是外科大夫的追求，但几乎不可能达到；功能矫正是恢复瓣膜阀门的功能，但形态上和正常的不太一样，几乎所有的修复都是这种结果。换言之，不可能把一个病变的瓣膜修成跟健康人的一样，几乎做不到。因此未来瓣膜就有可能再出现问题。接着说换瓣，目前两种瓣膜，机械瓣，生物瓣。机械瓣要终身抗凝，监测凝血，不然会出现血栓或者严重的出血；生物瓣会衰败，越年轻代谢越快，衰败越快。所谓衰败，就是生物瓣钙化，导致瓣膜功能故障。因此，指南建议没有抗凝禁忌的患者，50岁以下选机械瓣（育龄女性有妊娠要求可选择生物瓣）;50-60岁患者两种瓣膜均可；60岁以上建议生物瓣。年龄越大，生物瓣指征约明确。所以目前没有最好的瓣膜。

患者会纠结的几个问题：

① 修复也好，换瓣也罢的瓣膜寿命，也就是能用多久。

② 其次是手术风险的问题。

其实我想说，这种概率问题，对于患者的意义并不大。把病治了才是关键。

对于①前面也说了，不论修复，还是换瓣都有再手术可能。但修复就是比置换好。对于风湿修复也是，至少给患者争取5年？10年？再换瓣的时间。

对于②，没有无风险的手术。手术必然存在风险。风险高低取决于手术难度，比如重度钙化很难分离；比如手术内容的多少，手术的时间；还有最关键的，患者的状态。心功能保留时手术包括术后恢复就快。心功能查了，心衰了，有可能手术都做不了了。

至于术后恢复的程度，打个比方，心脏就像松紧带，长时间把松紧带拉伸，松紧带就没弹性了，于心脏就是心功能下降，心衰。在心脏扩大，手术后心脏会有所回缩。能否回缩到正常，那就取决于手术的时间了。一直拖着，心脏扩大太严重了，自然手术完也恢复不到正常。

最后，祝患者早日康复。