关于二尖瓣，你想了解的在这里

如果把心脏比作一个房子，那么这座房子的结构就是两室两厅。他们分别称为左心房，左心室；右心房，右心室。左右各不相通，分别通过肺部的血管和全身的血管相联通。房间的墙壁，就是心脏的肌肉；房间里的水管，就是心脏的冠脉；房间里的电路，就是心脏的传导系统；而房间里的门，就是心脏的瓣膜。心脏内有四个瓣膜，分别是二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。正常情况下，这些瓣膜起到单向阀门的作用：瓣膜打开，血液从一侧通过瓣膜流入另一侧之后；瓣膜关闭，阻止血液流回。二尖瓣这扇阀门，不论在心脏的结构和功能方面都起到重要的作用。所以我们来谈一谈二尖瓣。

严格上来讲，二尖瓣的结构不仅仅是两个瓣叶构成的阀门，它包含二尖瓣纤维环，二尖瓣叶，牵拉瓣叶的腱索以及固定在心室肌肉上的乳头肌。这些结构我们统称为二尖瓣装置。其中任何一个结构出现病变，都会影响到二尖瓣这个阀门的功能。同时，由于二尖瓣的这些结构与心室相连接，因此在稳定心室结构以及功能方面亦起到重要作用。

左下角为二尖瓣（上图心脏舒张充血，下图心脏收缩射血）

二尖瓣的单向阀门功能（上图心脏舒张充血，下图心脏收缩射血）

引起二尖瓣病变的原因

引起二尖瓣病变的原因有很多，在我国常见原因为

1. 退行性变：因年龄增长，二尖瓣纤维结构退化引起，出现瓣环扩张，腱索延长或断裂

2. 风湿性病变：链球菌感染后引起风湿热导致，引起瓣叶增厚融合，瓣口缩小，腱索短缩，乳头肌融合

3. 功能性病变：瓣膜自身没有病变，由其他原因引起，比如房颤引起的二尖瓣关闭不全，扩张性心肌病引起的二尖瓣关闭不全，冠心病心梗后乳头肌功能障碍引起二尖瓣关闭不全

4. 心内膜炎：细菌感染造成瓣叶穿孔，或腱索断裂

5. 外伤

法国心外科医生Carpentier对二尖瓣病变进行了分类，将二尖瓣病变分为3型

I型：瓣膜失功，但瓣叶运动正常。这类多属于功能性病变，各种原因引起的瓣环扩大造成

II型：瓣叶脱垂。退行性变常会出现瓣叶脱垂

IIIa型：瓣叶开放受限制。最常见的原因就是风湿性病变

IIIb型：瓣叶关闭受限制。心梗后引起的二尖瓣关闭不全属于此类型

二尖瓣返流的危害

正常情况下，血流在左心系统的运动方向应该是：左心房→（通过二尖瓣）→左心室→（主动脉瓣）→主动脉进入体循环。当二尖瓣关闭不全时，正常的血流方向就会出现逆转，部分血液会：左心房←（通过二尖瓣）←左心室。我们称之为二尖瓣返流。返流的程度，我们通过超声心动检查可以进行测量，根据返流的多少，可将程度可分为轻度，中度，重度（甚至极重度）。

正常血流

二尖瓣返流

超声心动二尖瓣返流（浅蓝色范围）

心腔内正常顺序的血流保证了心脏功能的运转。当中度以上的返流出现时，由于血液的湍流以及心腔内血容量的变化，就会对心脏产生一定的损伤。左心房除了接收正常循环进来的血液外，还要容纳左心室返流回来的额外血液。久而久之，左心房为了适应增多的容量，心房会出现扩大。同时，左心室也会接收更多的心房流入的血液，因此左心室也会出现扩大。这些扩大虽然是宏观上表现，但实际上在细胞水平上看，心肌细胞已出现了变化。如果把心肌比作松紧带的话，大家都知道，松紧带在一定的范围内拉伸放松，弹性会非常好；但当它被长时间拉长后，弹性就会下降。同理，心脏运动在正常范围内收缩，舒张，心脏的射血功能是正常的；但当心脏扩大后，心肌长时间被拉伸，心脏功能就会收到影响，久而久之，射血分数就会下降。

射血分数（EF）是作为衡量心脏功能的一项指标之一。正常情况下，EF值的正常低限为55%。当EF至低于50%时，说明心脏功能已出现比较严重的问题了。可是，对于二尖瓣关闭不全的患者而言，EF值的测量并不准确。由于EF是通过超声测量后计算机测算出来的，由于其中的算法限制，导致二尖瓣关闭不全患者的EF值实际是被高估的。比如，某重度二尖瓣关闭不全患者，超声报告EF值为55%，但实际上，他的心功能可能只有不足50%。

值得一提的是，不是所有二尖瓣关闭不全的患者都有胸闷、气短的症状。甚至有些重度、极重度关闭不全的患者也不会有症状。这是由于心脏本身有很好的代偿功能，适应心脏内血容量的变化。因此，症状并不是二尖瓣关闭不全患者应不应该手术的标准！

心房扩大后，心房肌肉重构，心房内的传导系统就会出现异常信号，从而引发心房纤颤（房颤）的发生。一方面，房颤会加重损伤二尖瓣的功能；另一方面，二尖瓣返流会进一步促进房颤。二者形成一个恶性循环，从而对心脏功能造成更近一步损害。而房颤本身也对患者存在很大危害，除了损伤心功能外，最严重的还是因为心房不规律收缩，造成心房内血液不规则流动，血流速度下降而容易出现血栓。血栓从心脏内脱落，进入血管，可能造成脑卒中，脑梗塞，以及外周、内脏动脉血管栓塞表现，如肠坏死，肢端缺血坏死等。

左心长时间受累亦会通过肺循环影响到右心系统。造成三尖瓣的关闭不全，肺动脉高压等。

二尖瓣关闭不全的治疗

治疗方法

二尖瓣关闭不全的治疗可分为保守治疗以及手术治疗

1.药物保守治疗

主要以利尿，强心为主。但是，这种治疗也仅仅是治标不治本。通过这种治疗，二尖瓣返流程度可能会有缓解，症状可能会有改善，但病因依然在那里，脱垂的位置还是在脱垂，断裂的腱索依然还是断裂的，等等。这些原因，不会因为吃药而被纠正。就好比房子门坏了，刷刷油漆是改善不了这门的功能的。

2.手术治疗

因此，这类疾病是很明确的外科疾病。通过开刀才能纠正。那么，怎么纠正？

二尖瓣手术发展至今，从 瓣膜修复 发展到 瓣膜置换 再回归到 的理念，历经了近百年。早期修复是因为各方面技术条件不允许，只能简单地修整；随着技术发展，人工瓣膜问世，量产应用于临床；后随着医学生物科学的进步，对于二尖瓣的解剖和功能有了更深刻的理解后，修复技术有了质的突破。

人工瓣膜置换——

把病变的瓣膜减掉！切掉！剌掉！片掉！总之就是破坏掉之后，把一个本部属于患者自体的东西，通过缝合在二尖瓣的位置，起到单向阀门的作用，从而保证心腔内血流的正常流动。但由于二尖瓣与心腔结构有密切的联系，这种破坏切断了瓣膜与心腔的连接，因此对心功能会逐渐产生影响。简单讲，正常情况下，左心室腔类似圆锥形，这种结构需心腔内各个结构相互作用而维持；但当二尖瓣被去除，心腔内正常结构被破坏，心腔逐渐向球形发展。这就属于心肌重构。

除此之外，不论机械瓣也好，生物瓣也罢，均有瓣膜自身的问题，抗凝、血栓以及瓣膜耐久性等等。目前还没有一种人工瓣膜能够彻底解决所有这些问题。

离体二尖瓣标本

机械瓣

生物瓣

瓣膜修复——

瓣膜修复最大的优势，不仅是解决了瓣膜功能障碍，更重要的是维护了心腔内结构的完整性，从而降低了心肌重构的风险，对患者远期的心功能有了更多的维护。所以对于二尖瓣病变而言，能修复还是别换了...

修复后的二尖瓣

过去，二尖瓣修复技术在欧美等发达国家迅速发展时，我国还在大兴瓣膜置换手术。但随着我国医学水平的快速发展，二尖瓣修复技术在国内逐步开展，但修复比例仍不及欧美等国。安贞医院心外九病房目前对于各类二尖瓣病变，修复比例已达到80%！退行性变的二尖瓣病变修复比例几乎可以达到99%！而风湿性二尖瓣病变，这种被世界公认为不能修复的病变类型，在本中心的修复比例亦能达到75%，成为亚洲最大的风湿治疗组。

Q＆A

1.轻度二尖瓣返流，用治吗？

往往轻度的二尖瓣返流不会引起心脏结构的改变，这种时候就不需要干预。但如果心脏结构出现改变，比如心脏扩大，或者合并有主动脉瓣的病变时，就需要具体原因具体分析了。

2.什么程度的二尖瓣返流需要手术？

一般来说，只要是重度以上二尖瓣关闭不全，不论症状有无，基本都需要手术干预了。合并房颤也是外科干预的强烈指征。对于中度的二尖瓣关闭不全，如果你找的外科团队认为修复把握很大，那么就尽早治疗；如果换瓣就再等一等。

3.二尖瓣狭窄是什么？怎么办？

二尖瓣瓣口打开受限到达一定程度就是狭窄。在我国，这种多数都是风湿引起的。正常的二尖瓣瓣口面积为4-6cm2，最新的瓣膜指南认为瓣口面积（MVOA）＜1.5cm2即属于重度狭窄，＜1.0cm2即为极重度狭窄。跟关闭不全一样，也属于外科疾病，开刀才能治。但这类瓣膜可修复的比例要明显低于退行性变的瓣膜病变。